UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2020
Homem, 22 anos, previamente hígido sofre acidente automobilístico. Chega à emergência em choque hipovolêmico sendo submetido à ressuscitação volêmica e recebendo várias unidades de concentrado de hemácia. Levado à sala de operação, quando durante a cirurgia encontrou-se extensa lesão hepática. Realizada manobra de Pringle que não foi suficiente para diminuir o sangramento. A conduta mais adequada para esse paciente, neste momento, é:
Trauma hepático grave com sangramento incontrolável e instabilidade → Cirurgia de Controle de Danos (compressas e UTI).
Em trauma hepático grave com sangramento maciço e persistente, mesmo após manobra de Pringle, o paciente está em risco de desenvolver a tríade letal (acidose, hipotermia, coagulopatia). A conduta mais adequada é a cirurgia de controle de danos, que visa interromper o sangramento rapidamente com compressas e transferir o paciente para a UTI para estabilização fisiológica antes de uma cirurgia definitiva.
O trauma hepático é uma das lesões mais comuns em traumas abdominais e pode ser fatal devido ao sangramento maciço. A avaliação inicial e a ressuscitação volêmica são cruciais. Em casos de lesões hepáticas complexas com sangramento incontrolável, mesmo após manobras como a de Pringle, a abordagem cirúrgica tradicional pode ser insuficiente e até prejudicial, levando à tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia), um conceito fundamental para residentes. A cirurgia de controle de danos (Damage Control Surgery) é uma estratégia adotada em pacientes com trauma grave e instabilidade fisiológica. Seu objetivo é realizar uma intervenção cirúrgica rápida e limitada para controlar o sangramento e a contaminação, sem buscar a reparação definitiva. Isso geralmente envolve o empacotamento hepático com compressas e o fechamento temporário do abdome, seguido da transferência do paciente para a UTI para correção da tríade letal e otimização fisiológica. Após a estabilização na UTI, o paciente é levado de volta ao centro cirúrgico para a cirurgia definitiva. Essa abordagem em estágios melhora significativamente a sobrevida em pacientes com trauma hepático grave e é um pilar no manejo moderno do trauma. Residentes devem estar aptos a identificar os critérios para controle de danos e aplicar essa estratégia de forma eficaz.
A cirurgia de controle de danos é indicada em pacientes com trauma hepático grave que apresentam instabilidade hemodinâmica persistente, coagulopatia refratária, hipotermia, acidose grave ou sangramento incontrolável, mesmo após manobras iniciais como a de Pringle.
A manobra de Pringle consiste no clampeamento do pedículo hepático (artéria hepática e veia porta) para controlar o sangramento hepático. Ela pode falhar se o sangramento for de veias hepáticas (supra-hepáticas), veia cava inferior ou lesões retro-hepáticas, que não são supridas pelo pedículo.
A tríade letal é composta por hipotermia, acidose e coagulopatia. Esses fatores se retroalimentam, piorando o sangramento e a disfunção orgânica, tornando a ressuscitação e a hemostasia mais difíceis. O controle de danos visa interromper esse ciclo vicioso.
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