Cirurgia de Controle de Danos no Trauma Hepático

ENARE/ENAMED — Prova 2025

Enunciado

Um paciente de 18 anos, vítima de perfuração por arma de fogo em hipocôndrio direito, apresenta, durante a laparotomia, laceração profunda, estrelada, de cerca de 10 cm, em lobo direito do fígado, com sangramento profuso que pouco diminuiu com a manobra de Pringle. Desde a chegada do paciente, foram feitos 2 concentrados de hemácias, 1 de plaqueta e 1 plasma fresco. A pressão arterial é de 80 x 40 mmHg e a FC é de 120 bpm. A gasometria arterial de momento revela pH: 7,12; déficit de base: 18 mmol/L; pCO2: 45 mmHg; HCO3: 16 mEq/L; INR: 2,2. A melhor conduta nesse caso é:

Alternativas

1. A) Reduzir a pressão venosa central, infundir plasma fresco e concentrado de hemácias e realizar hepatectomia direita.
2. B) Infundir solução de bicarbonato de sódio e de plasma fresco e realizar sutura em massa do parênquima hepático.
3. C) Infundir plasma fresco com concentrado de hemácias e realizar sutura seletiva dos vasos hepáticos em sangramento.
4. D) Infundir plasma fresco com concentrado de hemácias, reduzir a pressão venosa central e realizar shunt atriocaval.
5. E) Realizar tamponamento hepático com compressas e programação de relaparotomia em 48 horas após estabilização hemodinâmica.

Pérola Clínica

Choque + Acidose + Coagulopatia (Tríade da Morte) → Controle de Danos (Packing + UTI).

Resumo-Chave

Em traumas graves com exaustão fisiológica, a cirurgia definitiva deve ser adiada. O tamponamento com compressas estabiliza o sangramento para permitir a correção metabólica na UTI.

Contexto Educacional

A Cirurgia de Controle de Danos (Damage Control Surgery) revolucionou o manejo do trauma grave. O princípio é que o paciente morre pela falência fisiológica (acidose, coagulopatia e hipotermia) antes de morrer pela lesão anatômica em si. A abordagem é dividida em três fases: 1) Laparotomia abreviada para controle de hemorragia e contaminação (ex: packing hepático); 2) Ressuscitação em UTI para reversão da tríade da morte; 3) Reoperação definitiva para reparos anatômicos e retirada de compressas. No trauma hepático com sangramento não controlado pelo Pringle, o tamponamento peri-hepático é a manobra salvadora de vida.

Perguntas Frequentes

O que define a tríade da morte no trauma?

A tríade da morte consiste em acidose metabólica, coagulopatia e hipotermia. No caso clínico, o paciente apresenta pH 7,12 (acidose) e INR 2,2 (coagulopatia). Esse estado fisiológico impede a hemostasia cirúrgica eficaz, pois o sangue não coagula e a contratilidade miocárdica está reduzida, tornando a cirurgia definitiva contraindicada.

Como é realizada a manobra de Pringle e quando ela falha?

A manobra de Pringle consiste no clampeamento do ligamento hepatoduodenal (artéria hepática e veia porta). Se o sangramento hepático persiste de forma profusa após a manobra, sugere-se lesão de veias supra-hepáticas ou da veia cava retro-hepática, situações de altíssima mortalidade que frequentemente exigem tamponamento ou shunts.

Qual o momento de retirar as compressas após o packing?

As compressas (packing) devem ser retiradas em uma reoperação programada, geralmente entre 24 a 48 horas após a cirurgia inicial. Esse intervalo é necessário para que o paciente seja reaquecido, a coagulopatia seja corrigida e o equilíbrio ácido-básico restaurado na UTI. Retirar antes de 24h aumenta o risco de ressangramento; após 72h, aumenta o risco de infecção.

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