USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Caso 10 Mulher, 33 anos, caiu do terceiro andar do prédio. No atendimento pré-hospitalar, encontrava-se inconsciente, com FC de 120 bpm e PAS de 100 mmHg. Foi realizada entubação orotraqueal e infusão de 1.000 mL de cristaloide e ácido tranexâmico. Na admissão no Serviço de Emergência encontrava-se:I. Entubada, saturação de O₂: 97%;II. MV presente e expansibilidade simétrica;III. FC 130 bpm, PA: 80x50 mmHg;IV. exame da bacia com sinais de instabilidade pélvica;V. realizado FAST que evidenciou presença de líquido livre em todos os quadrantes do abdome.VI. sedada; escala de Coma de Glasgow 3;VII. sem deformidades nos membros ou no dorso;VIII. toque retal sem alterações. Foi indicada a colocação de lençol para fechamento temporário do anel pélvico e laparotomia exploradora. Identificado 1,8 L de sangue na cavidade abdominal, decorrente da lesão hepática representada na figura a seguir.No intraoperatório apresentava lactato de 49, BE -6 e pH 7,31. Qual das ilustrações abaixo representa a melhor conduta operatória?
Instabilidade hemodinâmica + Acidose + Coagulopatia → Damage Control (Packing) > Reparo definitivo.
Em pacientes politraumatizados com instabilidade e exaustão fisiológica (acidose/lactato alto), a prioridade é o controle de hemorragia e contaminação (packing), postergando o reparo definitivo.
O caso clínico descreve uma paciente com trauma multissistêmico grave (queda de altura) apresentando choque hipovolêmico classe IV, instabilidade pélvica e hemoperitônio maciço por lesão hepática. Os parâmetros laboratoriais (lactato 49, BE -6, pH 7,31) sinalizam o início da falência fisiológica. Nestas condições, a realização de procedimentos definitivos demorados é contraindicada. A conduta correta, representada pela alternativa D, foca no 'Damage Control'. O tamponamento hepático (packing) é a técnica de escolha para controlar a hemorragia hepática maciça de forma rápida. Associado ao fechamento do anel pélvico, essa estratégia visa interromper a espoliação volêmica e permitir a reanimação hemostática na UTI. O reconhecimento precoce da necessidade de controle de danos é um diferencial crítico na sobrevivência de pacientes politraumatizados graves.
A Cirurgia de Controle de Danos (Damage Control Surgery - DCS) é uma estratégia cirúrgica em três etapas para pacientes com trauma grave e instabilidade fisiológica. A primeira etapa (intraoperatória) foca no controle rápido de hemorragias (ex: packing hepático) e contaminação, sem realizar reparos definitivos. A segunda etapa ocorre na UTI, focando na correção da 'tríade da morte' (acidose, coagulopatia e hipotermia). A terceira etapa é o retorno ao centro cirúrgico para remoção de compressas e reparo definitivo das lesões, geralmente 24-48 horas após a estabilização.
O packing (tamponamento com compressas) hepático está indicado em lesões hepáticas extensas (Graus IV e V) com sangramento ativo que não responde a manobras simples, especialmente quando o paciente apresenta sinais de exaustão fisiológica (pH < 7.2, temperatura < 35°C, ou coagulopatia clínica). O objetivo é comprimir o parênquima contra o diafragma ou a parede abdominal para obter hemostasia mecânica, permitindo que o paciente seja reanimado hemodinamicamente antes de uma abordagem definitiva.
Em traumas de alta energia com instabilidade pélvica (como a queda de altura descrita), o fechamento temporário do anel pélvico com lençol ou cinta pélvica na altura dos grandes trocanteres é crucial. Isso reduz o volume pélvico, promove o efeito de tamponamento de sangramentos venosos e de plexos ósseos, e estabiliza o paciente para transporte ou laparotomia. Se a instabilidade persistir após o fechamento e laparotomia, o tamponamento pélvico pré-peritoneal ou a angioembolização podem ser necessários.
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