FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2020
Paciente de 18 anos chega ao PS trazido por socorristas com história de atropelamento por motocicleta. Está hipotenso, com PA sistólica de 60 mmHg. Realizado FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) na sala de emergência, que foi positivo. Indicada laparotomia, onde foi encontrada grande quantidade de sangue na cavidade peritoneal, vinda especialmente da região posterior do fígado. Realizada manobra de Pringle, que não controlou o sangramento. Realizado empacotamento hepático com compressas, com aparente interrupção da hemorragia. A PA sistólica elevou para 110 mmHg após ressuscitação volêmica agressiva. A gasometria arterial revelou pH de 7,06 e a temperatura do paciente estava em 34ºC. Qual o próximo passo?
Trauma grave + Tríade Letal (hipotermia, acidose, coagulopatia) → Cirurgia de Controle de Danos (empacotamento, fechamento temporário, UTI).
O paciente apresenta a tríade letal do trauma (hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia), indicando a necessidade de cirurgia de controle de danos. Após o empacotamento hepático para controlar o sangramento, o próximo passo é o fechamento temporário do abdome e o encaminhamento à UTI para estabilização fisiológica, correção da tríade e otimização antes de uma cirurgia definitiva.
O trauma abdominal grave é uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes traumatizados, e o manejo adequado é crucial. A tríade letal do trauma – hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia – representa um estado de descompensação fisiológica que, se não for rapidamente abordado, leva a um desfecho fatal. A hipotermia prejudica a cascata de coagulação, a acidose metabólica deprime a função miocárdica e a coagulopatia exacerba o sangramento, criando um ciclo vicioso. Nesse cenário de instabilidade e tríade letal, a estratégia de cirurgia de controle de danos (Damage Control Surgery - DCS) é a abordagem de escolha. A DCS envolve uma laparotomia rápida para controlar o sangramento e a contaminação, sem tentar o reparo definitivo das lesões. O empacotamento hepático é uma técnica fundamental para controlar hemorragias parenquimatosas hepáticas difíceis. Após o controle inicial, o abdome é fechado temporariamente, e o paciente é transferido para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Na UTI, o foco é na ressuscitação agressiva para reverter a tríade letal: aquecimento ativo para combater a hipotermia, correção da acidose com fluidos e, se necessário, bicarbonato, e manejo da coagulopatia com transfusões de hemocomponentes (plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitado). Somente após a estabilização fisiológica, o paciente é levado de volta ao centro cirúrgico para a laparotomia definitiva e reparo das lesões. Essa abordagem em etapas melhora significativamente a sobrevida em pacientes com trauma grave.
A tríade letal consiste em hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia. É perigosa porque cada componente agrava os outros, criando um ciclo vicioso que leva à descompensação fisiológica e aumenta drasticamente a mortalidade se não for interrompido.
A cirurgia de controle de danos é indicada em pacientes com trauma grave que apresentam instabilidade hemodinâmica persistente, coagulopatia, hipotermia, acidose metabólica grave ou lesões anatômicas complexas que exigem tempo para reparo definitivo. O objetivo é controlar o sangramento e a contaminação rapidamente.
O empacotamento hepático é uma técnica de controle de danos utilizada para controlar sangramentos difusos ou de difícil acesso em lesões hepáticas graves. Consiste em aplicar compressas cirúrgicas firmemente ao redor do fígado para criar tamponamento e permitir a estabilização do paciente antes de uma reabordagem definitiva.
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