Trauma Abdominal Grave: Cirurgia de Controle de Danos e Tríade Letal

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2019

Enunciado

Mulher de 20 anos foi vítima de ferimento por arma branca no epigástrio. Chegou ao hospital cerca de 40 minutos após o evento. A exploração digital do ferimento mostra penetração na cavidade abdominal; o dedo de luva introduzido na laceração produzida pela facada volta sujo de fezes e sangue. FC: 130 bpm; PA: 60 × 40 mmHg. Gasometria: pH: 7,15, bicarbonato: 10 mEq/L, BE: −15. Optou-se por exploração imediata por laparotomia, sendo identificada lesão de cólon transverso proximal, acometendo mais que 75% da circunferência da alça, e lesão de 3 segmentos de delgado, todos muito próximos. A contaminação fecal foi classificada como moderada. Havia sangramento ativo de vários vasos de mesentério e de mesocólon. A hemostasia foi feita com sucesso. Também foi feita limpeza cuidadosa da cavidade. Durante anestesia, a pressão arterial estava sendo mantida com noradrenalina e adrenalina e a temperatura corpórea era 34 °C. Melhor conduta em relação às lesões intestinais:

Alternativas

1. A) Colectomia total, ileostomia terminal, sutura das lesões de delgado, drenagem dacavidade e fechamento da parede abdominal por planos.
2. B) Transversostomia em alça no segmento lesado, enterectomia envolvendo os trêssegmentos de delgado lesados, enteroenteroanastomose e peritoniostomia.
3. C) Colectomia total, sutura das lesões de delgado, ileorretoanastomose e drenagem dacavidade.
4. D) Transversostomia em alça no segmento lesado, enterectomia envolvendo os trêssegmentos de delgado acometidos, enteroanastomose e fechamento da cavidade. 
5. E) Colectomia segmentar de transverso com sepultamento dos cotos cólicos, enterectomia única envolvendo todas as lesões de delgado com sepultamento dos cotos e peritoniostomia.

Pérola Clínica

Trauma abdominal grave, instável, tríade letal (acidose, hipotermia, coagulopatia) → Cirurgia de Controle de Danos (peritoniostomia).

Resumo-Chave

Paciente com trauma abdominal grave, instável, com acidose, hipotermia e coagulopatia (tríade letal) exige cirurgia de controle de danos, com foco em hemostasia, controle da contaminação e peritoniostomia.

Contexto Educacional

O trauma abdominal grave, especialmente por ferimento por arma branca, pode levar rapidamente a um quadro de choque e instabilidade hemodinâmica. A presença de acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia, conhecida como a "tríade letal", indica um paciente em estado crítico que não tolera procedimentos cirúrgicos prolongados ou complexos. Nesses casos, a cirurgia de controle de danos é a estratégia de escolha. A cirurgia de controle de danos visa interromper a cascata de deterioração fisiológica, focando em três objetivos principais: controle da hemorragia, controle da contaminação e fechamento temporário da cavidade abdominal (peritoniostomia). Isso permite que o paciente seja estabilizado na UTI, corrigindo a acidose, hipotermia e coagulopatia, antes de uma segunda abordagem cirúrgica para reparos definitivos. No cenário descrito, com lesões extensas de cólon e delgado, contaminação fecal moderada e a tríade letal instalada, a colectomia segmentar com sepultamento dos cotos e enterectomia única com sepultamento dos cotos, seguida de peritoniostomia, representa a abordagem de controle de danos mais adequada. Essa conduta minimiza o tempo operatório e permite a recuperação fisiológica do paciente, aumentando suas chances de sobrevivência.

Perguntas Frequentes

O que é a "tríade letal" no trauma e por que ela é importante?

A tríade letal consiste em acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia. É crucial porque a presença desses fatores indica um paciente gravemente comprometido, exigindo uma abordagem cirúrgica de controle de danos para evitar a deterioração fisiológica e aumentar a sobrevida.

Quais são os princípios da cirurgia de controle de danos em trauma abdominal?

Os princípios incluem controle rápido da hemorragia, controle da contaminação, fechamento temporário da cavidade abdominal (peritoniostomia) e transferência do paciente para a UTI para otimização fisiológica antes de uma cirurgia definitiva.

Quando a peritoniostomia é indicada em trauma abdominal?

A peritoniostomia é indicada em pacientes com trauma abdominal grave que desenvolvem a tríade letal, edema visceral significativo, ou quando a cirurgia definitiva prolongaria excessivamente o tempo operatório em um paciente instável e com risco de morte.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.