Cirurgia de Controle de Danos: Reexploração e Nutrição

SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025

Enunciado

Homem, 50 anos de idade, vítima de atropelamento, apresentou choque hemorrágico de foco abdominal, sendo submetido à laparotomia exploradora e cirurgia de controle de danos com empacotamento hepático e peritoneostomia com curativo por pressão negativa. O paciente foi encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva para estabilização hemodinâmica.\n\nDiante desse caso, indique a conduta correta no momento da reexploração do abdome desse paciente:

Alternativas

1. A) Caso o paciente precise de nutrição enteral, a sonda deve ser locada depois do ângulo de Treitz.
2. B) A preservação do omento maior é facultativa para a proteção do intestino.
3. C) A aponeurose pode ser fechada mesmo com aumento da pressão de pico da via aérea acima de 10 cmH2O.
4. D) As ostomias devem ser colocadas medialmente ao músculo reto abdominal.

Pérola Clínica

Reexploração no controle de danos → Nutrição enteral deve ser locada após o ângulo de Treitz.

Resumo-Chave

Na cirurgia de controle de danos, a nutrição pós-pilórica é preferível para garantir aporte calórico precoce e reduzir riscos de aspiração em pacientes com abdome aberto.

Contexto Educacional

A Cirurgia de Controle de Danos (CCD) é uma estratégia salva-vidas em traumas abdominais graves com a tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia). Consiste em uma laparotomia inicial abreviada para controle de hemorragia e contaminação, seguida de estabilização em UTI e reexploração programada (24-48h).\n\nDurante a reexploração, o foco muda para o reparo definitivo das lesões. A manutenção da via enteral é prioritária para a integridade da barreira mucosa intestinal. A técnica de fechamento da parede abdominal deve ser criteriosa; o uso de tração aponeurótica progressiva e curativos de pressão negativa auxilia no fechamento fascial tardio, evitando a necessidade de grandes reconstruções futuras ou hérnias ventrais gigantes.

Perguntas Frequentes

Por que a nutrição deve ser pós-Treitz no controle de danos?

Em pacientes submetidos à cirurgia de controle de danos e mantidos em peritoneostomia, a motilidade gástrica costuma estar prejudicada (íleo paralítico gástrico). A locação da sonda de nutrição enteral após o ângulo de Treitz (pós-pilórica) permite o início precoce da dieta, reduz o risco de refluxo gastroesofágico e aspiração pulmonar, e contorna a gastroparesia frequente no paciente crítico traumatizado.

Quando é seguro fechar a aponeurose após peritoneostomia?

O fechamento da aponeurose só deve ser realizado quando não houver tensão excessiva e quando a pressão intra-abdominal estiver controlada. Um sinal de alerta é o aumento da pressão de pico das vias aéreas; se o fechamento causar um aumento significativo (geralmente > 10 cmH2O acima do basal), o risco de síndrome compartimental abdominal é alto, e a cavidade deve permanecer aberta com curativo de pressão negativa ou bolsa de Bogotá.

Qual a importância do omento maior na peritoneostomia?

A preservação do omento maior é fundamental para proteger as alças intestinais contra o ressecamento, aderências à parede abdominal e formação de fístulas enteroatmosféricas. Ele atua como uma barreira biológica entre o conteúdo visceral e o curativo de pressão negativa ou a cobertura temporária utilizada na peritoneostomia.

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