CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025
Homem, 44 anos, comparece à consulta ambulatorial para tratamento da obesidade. O paciente tem IMC de 42 e diabetes melito de difícil controle. Relata que já tentou diversas vezes o tratamento com dieta e exercício físico, sem sucesso. Sobre esse caso clínico, assinale a alternativa que indica a melhor conduta:
IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 + comorbidades + falha clínica (2 anos) = Indicação de Bariátrica.
Pacientes com obesidade grau III (IMC > 40) ou grau II com comorbidades graves têm indicação formal de cirurgia bariátrica após falha documentada do tratamento clínico multidisciplinar.
A obesidade é uma doença crônica, progressiva e multifatorial. Para pacientes com obesidade grau III (IMC ≥ 40), as evidências demonstram que o tratamento clínico isolado apresenta taxas de sucesso (manutenção de perda de peso > 10%) inferiores a 5% em longo prazo. A cirurgia bariátrica surge como a intervenção mais eficaz para redução sustentada de peso e remissão de comorbidades como o Diabetes Mellitus tipo 2. No caso apresentado, o paciente possui IMC de 42 e DM2 de difícil controle, preenchendo critérios absolutos para a intervenção. As técnicas cirúrgicas mais comuns, como o Bypass Gástrico em Y de Roux e a Gastrectomia Vertical (Sleeve), atuam através de mecanismos restritivos, disabsortivos e, principalmente, por alterações hormonais (incretinas como GLP-1 e redução da grelina) que reconfiguram o set-point metabólico do indivíduo.
Segundo o Consenso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica e as diretrizes internacionais, a cirurgia está indicada para: 1) Pacientes com IMC > 40 kg/m², independentemente de comorbidades; 2) Pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m² que apresentem comorbidades de difícil controle relacionadas à obesidade, como Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, dislipidemia grave ou doenças osteoarticulares. Recentemente, o conceito de 'cirurgia metabólica' também permite considerar pacientes com IMC entre 30 e 35 kg/m² que possuam DM2 refratário ao tratamento clínico otimizado, sob critérios específicos.
A falha do tratamento clínico é definida pela incapacidade de manter a perda de peso ou de controlar as comorbidades através de métodos não invasivos (dieta, exercícios, psicoterapia e farmacoterapia) por um período mínimo de dois anos. É essencial que esse tratamento tenha sido acompanhado por profissionais qualificados. No caso de pacientes com IMC muito elevado ou comorbidades de altíssimo risco, esse prazo pode ser flexibilizado, mas a tentativa prévia documentada continua sendo um pilar para a indicação ética e segura do procedimento cirúrgico.
A avaliação multidisciplinar é obrigatória e fundamental para o sucesso a longo prazo. A equipe deve incluir cirurgião, endocrinologista, nutricionista e psicólogo/psiquiatra. O objetivo é avaliar não apenas as condições físicas, mas também a saúde mental (excluindo transtornos alimentares não controlados ou psicoses graves), a compreensão do paciente sobre as mudanças de estilo de vida necessárias no pós-operatório e o suporte social. A cirurgia é uma ferramenta metabólica, mas a manutenção do peso depende da adesão do paciente às novas rotinas nutricionais e comportamentais.
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