USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 35 anos, realiza seguimento para tratamento de obesidade grave há 10 anos, porém apresenta uma hérnia incisional após histerectomia por mioma com presença de 35% de conteúdo no saco herniário. Encaminhada para tratamento clínico, perdeu 5 kg e está atualmente com 122 kg e IMC = 45 kg/m². Qual alternativa expressa a terapêutica recomendada para abordagem do caso?
Obesidade grave + Hérnia complexa → Gastrectomia vertical primeiro para ↓ pressão intra-abdominal.
Em pacientes com obesidade mórbida e grandes hérnias incisionais, a perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica (Sleeve) reduz o risco de recidiva e complicações respiratórias na correção da hérnia.
O manejo de pacientes com obesidade mórbida e defeitos complexos da parede abdominal representa um desafio cirúrgico. A obesidade é um fator de risco independente para a formação e recorrência de hérnias incisionais. A estratégia de 'estadiamento' cirúrgico, realizando a cirurgia bariátrica primeiro, visa otimizar as condições metabólicas e mecânicas do paciente. A gastrectomia vertical (Sleeve) destaca-se como a técnica de escolha inicial por ser menos disabsortiva e não alterar a anatomia do intestino delgado, o que é benéfico caso o paciente necessite de futuras laparotomias complexas para reconstrução da parede abdominal. A redução do IMC para níveis mais seguros (idealmente < 30-35 kg/m²) antes da herniorrafia definitiva reduz significativamente as taxas de deiscência e infecção.
A obesidade grave (IMC > 40 kg/m²) está associada a uma pressão intra-abdominal cronicamente elevada e a um alto risco de complicações pós-operatórias, como infecção de sítio cirúrgico e recidiva da hérnia. Em casos de hérnias com perda de domicílio (onde grande parte das vísceras está no saco herniário), a redução imediata do conteúdo para a cavidade abdominal pode causar insuficiência respiratória aguda e síndrome compartimental. A perda de peso prévia via gastrectomia vertical facilita o fechamento da parede abdominal e melhora os desfechos.
A gastrectomia vertical é preferível ao Bypass gástrico em pacientes que necessitarão de grandes reconstruções de parede abdominal futuramente, pois evita a criação de espaços mesentéricos (hérnias internas) e mantém o acesso endoscópico ao duodeno. Além disso, promove uma perda de peso significativa que reduz a gordura visceral, tornando a correção da hérnia tecnicamente mais simples e segura em um segundo tempo cirúrgico.
Uma hérnia é considerada com perda de domicílio quando o volume do conteúdo herniário excede 15-25% do volume da cavidade abdominal. Nesses casos, a cavidade abdominal 'encolhe' e perde a capacidade de acomodar as vísceras. O tratamento exige preparo pré-operatório rigoroso, muitas vezes incluindo perda de peso, pneumoperitônio progressivo ou uso de toxina botulínica na musculatura lateral para permitir o fechamento sem tensão.
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