Manejo da Cirrose Descompensada e Paracentese

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Paciente de 59 anos queixa-se de mal-estar, sonolência, perda de memória, aumento do volume abdominal, diarreia e letargia há 2 dias. AP: cirrose por uso abusivo do álcool, abstinente há um ano. EF: afebril, anictérico, com discurso alentecido e confuso, ascite de volume moderado indolor à palpação. A conduta é:

Alternativas

1. A) Suspender diuréticos, solicitar exames e dar retorno em uma semana.
2. B) Realizar paracentese diagnóstica e avaliar conduta a partir do resultado.
3. C) Manter diuréticos, solicitar exames e dar retorno em uma semana.
4. D) Suspender diuréticos, solicitar exames, iniciar lactulose e dar retorno em uma semana.

Pérola Clínica

Cirrótico com descompensação (ascite/encefalopatia) → Paracentese diagnóstica obrigatória para excluir PBE.

Resumo-Chave

A paracentese diagnóstica é mandatória em qualquer paciente cirrótico internado com ascite ou sinais de descompensação, como encefalopatia, para descartar infecção subclínica.

Contexto Educacional

O manejo do paciente cirrótico descompensado exige uma abordagem sistemática para identificar gatilhos de piora clínica. A encefalopatia hepática, manifestada por sonolência e confusão, nunca deve ser tratada apenas com lactulose sem uma investigação exaustiva de causas subjacentes, como hemorragia digestiva, distúrbios eletrolíticos, constipação ou infecções. A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) ocorre pela translocação de bactérias da flora intestinal para o líquido ascítico em um contexto de imunodeficiência relativa e hipertensão portal. Como a PBE pode não apresentar febre ou dor abdominal em até um terço dos casos, a paracentese diagnóstica torna-se o 'exame físico' do abdome ascítico. A conduta correta de realizar a paracentese imediatamente permite o diagnóstico precoce e a instituição de antibioticoterapia e expansão com albumina, prevenindo a síndrome hepatorrenal e o óbito.

Perguntas Frequentes

Quando realizar paracentese diagnóstica no cirrótico?

A paracentese diagnóstica deve ser realizada em todos os pacientes com ascite que são admitidos no hospital, independentemente do motivo da internação. Também é mandatória em pacientes que apresentam sinais de peritonite (dor abdominal, febre), alteração do estado mental (sugestivo de encefalopatia hepática), piora da função renal ou leucocitose, mesmo na ausência de sintomas abdominais claros. A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é frequentemente paucissintomática, e o atraso no diagnóstico aumenta significativamente a mortalidade.

Como diagnosticar PBE no líquido ascítico?

O diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é estabelecido quando a contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico é igual ou superior a 250 células/mm³. A cultura do líquido também deve ser solicitada (preferencialmente inoculada em frascos de hemocultura à beira do leito), mas o tratamento antibiótico empírico (geralmente com cefalosporinas de 3ª geração) deve ser iniciado imediatamente após a constatação de PMN ≥ 250, sem aguardar o resultado das culturas.

Qual a relação entre PBE e Encefalopatia Hepática?

A encefalopatia hepática é frequentemente desencadeada por fatores precipitantes, sendo as infecções (especialmente a PBE) um dos mais comuns. O estado inflamatório sistêmico e a translocação bacteriana aumentam os níveis de amônia e outras toxinas neurovasculares, além de promoverem edema cerebral astrocitário. Portanto, ao atender um paciente com discurso alentecido e confuso (encefalopatia), o médico deve buscar ativamente o foco infeccioso, sendo a paracentese o exame chave para investigar o abdome.

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