UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2025
Paciente cirrótico por álcool, abstinente há 6 meses, aguardando transplante hepático. Desenvolve quadro de tosse seca, febre, cefaleia e rinorreia iniciados há três dias sendo feito swab nasofaríngeo com reação de cadeia de polimerase positiva para sars-cov-2. Paciente encontra-se vígil e orientado, sem encefalopatia, pressão arterial de 100x70 mmHg, frequência cardíaca de 90 bpm, eupneico, saturação periférica de oxigênio de 95% em ar ambiente, temperatura axilar 38ºC, ictérico e com/ascite moderada Exames laboratoriais: • AST 45 U/L; • ALT 35 U/L; • Bilirrubina total de 5,2 mg/dL; • Albumina de 2,9 gramas/dL; • INR de 2,1; • Hemoglobina 12 g/dL; • Hematócrito 37%; • Plaquetas 49000/mm³; • Leucócitos 3500/mm³ (2% bastões, 60% segmentados, 23% linfócitos, 15% monócitos). Qual a melhor opção para tratar esse paciente nesse momento?
Cirrótico estável + COVID leve → Paracetamol (máx 2-3g/dia) é o tratamento sintomático de escolha.
Em pacientes cirróticos com COVID-19 leve, o manejo é sintomático. O paracetamol é seguro em doses baixas, enquanto antivirais e corticoides têm restrições importantes nesta população.
Pacientes com cirrose hepática apresentam um estado de imunodisfunção que os coloca em maior risco de desfechos graves por COVID-19. No entanto, o tratamento deve ser criterioso. A avaliação da gravidade da cirrose (MELD e Child-Pugh) é essencial para definir a segurança das drogas. No caso apresentado, o paciente tem sinais de cirrose avançada (ascite, icterícia, plaquetopenia, INR alargado), mas a COVID-19 é leve. O foco deve ser o suporte sintomático e a vigilância para sinais de descompensação hepática (como encefalopatia ou piora da ascite). O paracetamol em dose baixa é a melhor opção para a febre. O uso de antivirais como o Paxlovid é restrito pela gravidade da hepatopatia, e o tocilizumabe ou dexametasona são reservados para fases inflamatórias com hipoxemia.
Sim, o paracetamol é considerado o analgésico e antipirético de preferência em pacientes cirróticos, desde que utilizado em doses limitadas. Recomenda-se não exceder 2 a 3 gramas por dia para uso crônico ou em pacientes com cirrose avançada. Ao contrário dos AINEs, o paracetamol não afeta a função renal nem aumenta o risco de sangramento varicoso, sendo mais seguro para o manejo de sintomas leves como febre e cefaleia no contexto da COVID-19.
O Nirmatrelvir/Ritonavir deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática. Em pacientes com cirrose Child-Pugh C ou com disfunção hepática grave (indicada pelo INR elevado e bilirrubina alta no caso clínico), o uso não é recomendado devido à falta de dados de segurança e ao risco de toxicidade, além das múltiplas interações medicamentosas mediadas pelo ritonavir (inibidor do CYP3A4).
A dexametasona e outros corticosteroides estão indicados apenas para pacientes com COVID-19 que necessitam de suplementação de oxigênio (casos graves ou críticos). No paciente do caso, a saturação de oxigênio é de 95% em ar ambiente e ele está eupneico, caracterizando um quadro leve. O uso de corticoides em quadros leves não traz benefício e pode aumentar o risco de complicações, como infecções secundárias e descompensação glicêmica.
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