UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2022
Paciente de 55 anos, sexo feminino, procura pronto atendimento com quadro de edema em membros inferiores, aumento do volume abdominal e falta de ar com início há quatro meses. Encontra-se em situação de vulnerabilidade social, dormindo todas as noites em abrigo para moradores de rua. Apresenta histórico de tabagismo ativo de 40 anos-maço, de etilismo ativo de 200 mL ao dia de bebida destilada e de PPD forte reator há um ano. Ao exame físico, destacam-se bulhas cardíacas hipofonéticas, ascite volumosa e edema de membros inferiores. Radiografia de tórax demonstra derrame pleural leve à direita e hiperinsuflação pulmonar bilateral. Ultrassonografia demonstra fígado com contornos irregulares e ascite. Ecodoppler de vasos hepáticos demonstra vasos hepáticos e veia porta dentro da normalidade. Dentre os exames laboratoriais, destacam-se: bilirrubina total = 2,7 mg/dL; tempo de protrombina/RNI = 1,5; albumina = 2,8 g/dL. Realiza-se paracentese diagnóstica, cuja análise do líquido ascítico demonstra: proteína total = 2,0 g/dL; albumina = 1,1 g/dL; contagem de leucócitos = 306 e 60% de polimorfonucleares. Considerando o caso clínico descrito, qual é a principal hipótese diagnóstica?
Ascite com SAAG > 1,1 g/dL + disfunção hepática (↑BT, ↑RNI, ↓Albumina) + etilismo crônico = Cirrose.
O quadro clínico da paciente, com ascite, edema, icterícia, coagulopatia e hipoalbuminemia, é altamente sugestivo de cirrose hepática. O histórico de etilismo crônico e a ultrassonografia com contornos hepáticos irregulares reforçam essa hipótese, enquanto o SAAG elevado na ascite confirma a etiologia portal da ascite.
A cirrose hepática é uma doença crônica e progressiva do fígado, caracterizada por fibrose e formação de nódulos, que levam à distorção da arquitetura hepática e comprometimento funcional. A cirrose alcoólica é uma das principais causas no Brasil, decorrente do consumo excessivo e prolongado de álcool. É fundamental para o residente reconhecer as manifestações clínicas e laboratoriais que apontam para este diagnóstico, especialmente em contextos de vulnerabilidade social. O diagnóstico da cirrose é clínico, laboratorial e radiológico. A ascite, edema de membros inferiores e icterícia são manifestações comuns de descompensação. Laboratorialmente, observa-se disfunção hepática com elevação de bilirrubinas, prolongamento do tempo de protrombina/RNI e hipoalbuminemia. A ultrassonografia pode mostrar contornos hepáticos irregulares e ascite. A paracentese diagnóstica com cálculo do Gradiente Soro-Ascite de Albumina (SAAG) é essencial para determinar a causa da ascite; um SAAG ≥ 1,1 g/dL é altamente sugestivo de hipertensão portal, como na cirrose. O tratamento da cirrose é focado no manejo das complicações e na interrupção da causa subjacente (neste caso, o álcool). A abstinência alcoólica é crucial para retardar a progressão da doença. O manejo da ascite envolve restrição de sódio e diuréticos. Outras complicações, como peritonite bacteriana espontânea, devem ser ativamente investigadas. O prognóstico da cirrose descompensada é reservado, e o residente deve estar apto a oferecer o melhor suporte e encaminhamento para transplante hepático, quando indicado.
O SAAG é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica. Um SAAG maior ou igual a 1,1 g/dL indica ascite por hipertensão portal, como na cirrose, enquanto um SAAG menor que 1,1 g/dL sugere outras causas, como carcinomatose peritoneal ou tuberculose peritoneal.
Achados como hiperbilirrubinemia (especialmente bilirrubina direta), tempo de protrombina/RNI prolongado (indicando síntese deficiente de fatores de coagulação) e hipoalbuminemia (devido à redução da síntese hepática de albumina) são marcadores importantes de disfunção hepática crônica.
O etilismo crônico é uma das principais causas de cirrose hepática. O consumo diário de 200 mL de bebida destilada por muitos anos, associado ao tabagismo e à vulnerabilidade social, fortalece a hipótese de doença hepática alcoólica como etiologia da cirrose e suas complicações.
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