SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025
Homem, 62 anos de idade, portador de hepatite C crônica, comparece ao Pronto-Socorro com hematêmese volumosa e melena há três dias. O paciente apresenta-se ictérico, com PA: 90x60mmHg, FR: 115bpm e confusão mental. Ao exame, há ascite moderada. A avaliação laboratorial revela hemoglobina de 5,8g/dL, plaquetas de 70.000/mm3, RNI: 2,5.O fator de mau prognóstico mais importante neste caso é:
Disfunção sintética (↑ RNI/TP) = Pior prognóstico na cirrose descompensada.
Em pacientes cirróticos com sangramento agudo, a reserva funcional hepática, refletida pela capacidade de síntese (TP/RNI e Albumina), é o principal determinante da sobrevida e gravidade do quadro.
A hemorragia digestiva alta (HDA) por ruptura de varizes esofágicas é uma emergência médica com alta mortalidade em pacientes cirróticos. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica cautelosa (evitando hiper-hidratação que aumentaria a pressão portal), antibioticoterapia profilática (ceftriaxona ou norfloxacino) para prevenir peritonite bacteriana espontânea e uso de drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina ou octreotide) antes mesmo da endoscopia digestiva alta. O prognóstico desses pacientes é fortemente influenciado pela reserva funcional hepática prévia. Marcadores de síntese, como o RNI e a albumina, junto com complicações de hipertensão portal (ascite e encefalopatia), definem a gravidade. No caso apresentado, o RNI de 2,5 indica uma disfunção sintética severa. Embora a hipotensão e a anemia sejam graves, elas são consequências diretas do evento agudo de sangramento, enquanto o RNI alargado reflete a falência estrutural do órgão, sendo o preditor mais fidedigno de mau desfecho.
O fígado é o local exclusivo de síntese de quase todos os fatores de coagulação, exceto o fator VIII. Como esses fatores têm meia-vida curta, especialmente o fator VII (cerca de 4 a 6 horas), o alargamento do Tempo de Protrombina (TP) ou o aumento do RNI reflete de forma aguda e sensível a perda da massa funcional hepática. Em quadros de sangramento agudo, um TP muito alargado indica uma insuficiência hepatocelular grave e incapacidade de resposta metabólica, o que limita drasticamente a recuperação e aumenta a mortalidade hospitalar, sendo um componente central nos principais escores de gravidade.
A classificação de Child-Pugh avalia a gravidade da cirrose baseada em cinco parâmetros fundamentais: Bilirrubina total, Albumina sérica, RNI (ou prolongamento do TP), presença de Ascite e presença de Encefalopatia hepática. Cada parâmetro recebe de 1 a 3 pontos. Ela divide os pacientes em classes: Child A (5-6 pontos, doença bem compensada), Child B (7-9 pontos, comprometimento funcional significativo) e Child C (10-15 pontos, doença descompensada com prognóstico reservado). No caso clínico, o paciente apresenta ascite, confusão mental e RNI alargado, o que o coloca em uma categoria de alto risco.
O MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é um modelo estatístico logarítmico que utiliza Creatinina, Bilirrubina e RNI para prever a mortalidade em 3 meses. Diferente do Child-Pugh, o MELD não utiliza critérios subjetivos como a graduação da ascite ou da encefalopatia, o que reduz a variabilidade entre examinadores. É a principal ferramenta utilizada no Brasil e em diversos países para a priorização na fila de transplante hepático, focando na gravidade bioquímica objetiva da doença renal e hepática, permitindo uma alocação mais justa baseada no risco de óbito iminente.
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