SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2021
Homem, 56 anos de idade, dá entrada no Pronto Socorro com quadro de aumento do volume abdominal, acompanhado de dor. Relata etilismo de destilados diariamente, há muitos anos. Não faz uso de medicações. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, lentificado, com asterix, ictérico 2+/4, com PA: 110x70mmHg, T: 37,8°C, FC: 90bpm. Presença de telangiectasias em tronco, rarefação de pelos e ginecomastia. Ausculta sem alterações. Abdome globoso, com piparote presente e dor à palpação difusa.Em relação aos achados do exame físico, é correto afirmar.
Ginecomastia na cirrose = ↓ clareamento de androstenediona + ↑ conversão periférica em estrogênio.
A ginecomastia e as telangiectasias na cirrose decorrem do desequilíbrio hormonal (hiperestrogenismo), enquanto a ascite reflete a hipertensão portal e hipoalbuminemia.
A cirrose hepática manifesta-se por sinais de insuficiência hepatocelular e hipertensão portal. O hiperestrogenismo é central na gênese de estigmas como ginecomastia, telangiectasias e eritema palmar. A ginecomastia resulta do aumento da conversão periférica de androgênios em estrogênios e da redução da degradação hepática destes últimos. No exame físico abdominal, a ascite é um marco da hipertensão portal, mas sua detecção clínica depende do volume de líquido, sendo o piparote um sinal tardio. A compreensão desses mecanismos é essencial para o diagnóstico sindrômico e a avaliação da gravidade da doença hepática crônica.
A ginecomastia no paciente cirrótico é multifatorial, envolvendo principalmente o hiperestrogenismo. O fígado doente apresenta uma capacidade reduzida de metabolizar precursores estrogênicos, como a androstenediona, que é convertida perifericamente em estrona e estradiol pelo tecido adiposo (via aromatase). Além disso, há uma redução na produção de proteínas transportadoras de hormônios sexuais (SHBG), alterando a relação entre testosterona livre e estrogênio, favorecendo o desenvolvimento de tecido mamário no homem.
A manobra do piparote possui baixa sensibilidade, sendo positiva apenas em casos de ascite volumosa (geralmente acima de 3 a 5 litros). Para a detecção de volumes menores de líquido ascítico no exame físico, a manobra da macicez móvel ou a pesquisa do sinal do semicírculo de Skoda apresentam maior acurácia diagnóstica. Casos duvidosos ou com suspeita de ascite incipiente devem ser confirmados por ultrassonografia abdominal, que detecta volumes a partir de 100ml.
As telangiectasias, ou spider angiomas, são dilatações arteriolares centrais com ramificações capilares periféricas, localizadas predominantemente no território da veia cava superior (tronco superior, face e braços). Elas são marcadores de hiperestrogenismo e não estão diretamente relacionadas ao nível de pressão na veia porta, embora frequentemente coexistam com a hipertensão portal em pacientes com cirrose avançada. Sua presença deve alertar o clínico para a possibilidade de insuficiência hepatocelular crônica.
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