FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2026
Um homem de 56 anos de idade nega comorbidades e tratamentos anteriores, chega ao hospital com aumento de volume abdominal. O exame físico sugere ascite, e a ultrassonografia do abdome confirma um grande volume de líquido intraperitoneal, ausência de trombo na veia hepática e ausência de massa hepática identificável. Você realiza uma paracentese, com retirada de 4,5 L de líquido seroso do abdome. No soro sódio 132 mEq/dl, creatinina 1,2 mg/dl, albumina 3,6 g/dl, bilirrubina 4,2 mg/dl; líquido ascítico: albumina 1,1 g/dl, proteína 0,9 g/dl. Qual das seguintes condições é a causa mais provável da ascite desse paciente?
GASA ≥ 1,1 + Proteína ascite < 2,5 g/dL → Cirrose (Hipertensão Portal).
O GASA reflete a presença de hipertensão portal (≥ 1,1). Proteínas baixas no líquido (< 2,5) em contexto de GASA alto sugerem cirrose, diferenciando de causas cardíacas.
A avaliação da ascite começa obrigatoriamente pela paracentese diagnóstica. O GASA substituiu a classificação antiga de exsudato/transudato por ser mais preciso fisiopatologicamente. Na cirrose, a hipertensão portal sinusoidal leva à formação de um ultrafiltrado de plasma com baixa concentração proteica devido à capilarização dos sinusoides. Em contraste, na ascite de origem cardíaca, a congestão é pós-sinusoidal, permitindo que proteínas linfáticas hepáticas ricas em albumina extravasem para a cavidade peritoneal. O reconhecimento desses padrões é essencial para evitar biópsias desnecessárias e direcionar o tratamento para a causa base, seja ela hepatológica ou cardiológica.
O Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) é calculado subtraindo o valor da albumina do líquido ascítico da albumina sérica (GASA = Albumina Soro - Albumina Ascite). Um valor ≥ 1,1 g/dL indica com 97% de acurácia a presença de hipertensão portal. Valores < 1,1 g/dL sugerem causas não relacionadas à hipertensão portal, como carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, síndrome nefrótica ou pancreatite. É a ferramenta inicial mais importante na avaliação da ascite.
Após confirmar hipertensão portal pelo GASA ≥ 1,1, a dosagem de proteínas totais no líquido ascítico ajuda a localizar a causa. Proteínas < 2,5 g/dL são típicas da cirrose hepática, onde a arquitetura hepática distorcida impede a passagem de proteínas. Proteínas ≥ 2,5 g/dL em pacientes com GASA alto sugerem causas pós-sinusoidais, como insuficiência cardíaca congestiva ou síndrome de Budd-Chiari, onde o fígado ainda consegue filtrar proteínas para o espaço de Disse.
O paciente apresenta GASA de 2,5 (3,6 - 1,1), o que confirma hipertensão portal. A proteína no líquido ascítico é baixa (0,9 g/dL), o que é característico da cirrose. A ausência de massas no USG e de trombos na veia hepática afasta neoplasias primárias evidentes e Budd-Chiari, reforçando a cirrose como a etiologia mais provável, mesmo na ausência de estigmas periféricos clássicos relatados no enunciado inicial.
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