CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2014
Em casos de uveítes refratárias ao uso de corticoide, os imunossupressores tornam-se uma opção para o tratamento. Qual dos imunossupressores abaixo está mais frequentemente associado a complicação de cistite hemorrágica?
Ciclofosfamida → Metabólito Acroleína → Cistite Hemorrágica (Prevenção: Hidratação + MESNA).
A ciclofosfamida é um agente alquilante cujo metabólito, acroleína, é altamente irritante ao urotélio, podendo causar inflamação e sangramento vesical grave (cistite hemorrágica).
A ciclofosfamida é um agente alquilante da família das mostardas nitrogenadas, utilizado em oncologia e no tratamento de doenças autoimunes graves, como vasculites sistêmicas e uveítes refratárias. Sua eficácia é alta, mas o perfil de toxicidade exige vigilância estrita. A cistite hemorrágica é uma complicação dose-dependente. O monitoramento com exames de urina periódicos para detectar hematúria microscópica é essencial durante o tratamento. Em casos de uveíte, ela é reservada para situações de ameaça à visão onde corticoides e outros imunossupressores (como metotrexato ou azatioprina) falharam ou são contraindicados.
A ciclofosfamida é um pró-fármaco convertido no fígado em metabólitos ativos e inativos. Um desses metabólitos inativos é a acroleína. A acroleína é excretada pelos rins e se concentra na urina dentro da bexiga. Ela possui um efeito citotóxico direto sobre o epitélio de transição (urotélio), causando edema, ulceração e hemorragia capilar. Se o contato for prolongado ou a concentração for alta, ocorre a cistite hemorrágica, que se manifesta clinicamente por hematúria macroscópica, disúria e urgência miccional.
A prevenção baseia-se em reduzir a concentração e o tempo de contato da acroleína com a bexiga. As principais estratégias são: 1) Hidratação venosa ou oral vigorosa para manter um alto débito urinário; 2) Orientar o paciente a urinar frequentemente, inclusive à noite; 3) Uso de MESNA (2-mercaptoetanosulfonato de sódio). O MESNA liga-se quimicamente à acroleína na urina, formando um composto estável e não tóxico, protegendo o urotélio sem interferir na eficácia antitumoral ou imunossupressora da ciclofosfamida.
Além da cistite hemorrágica, a ciclofosfamida é conhecida por causar mielossupressão significativa (leucopenia, anemia, trombocitopenia), o que aumenta o risco de infecções oportunistas. Outros efeitos importantes incluem toxicidade gonadal (podendo levar à infertilidade permanente em homens e mulheres), náuseas/vômitos intensos, alopecia e um risco aumentado a longo prazo de neoplasias secundárias, especialmente câncer de bexiga e síndromes mielodisplásicas, devido ao seu potencial mutagênico.
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