Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Uma menina de quatro anos de idade foi levada ao hospital com queixa de edema em face e região cervical direita iniciado há dois dias, acompanhado de vários picos febris (39-40 graus Celsius). Há um dia, passou em atendimento na Unidade Básica de Saúde, onde foi diagnosticada clinicamente como provável caxumba, recebendo tratamento apenas sintomático. Hoje, evolui com piora do edema, com rápida progressão de tamanho e áreas de equimose. A mãe relatou também quadro de varicela iniciado há dez dias, apresentando apenas lesões cicatriciais no momento, e que a paciente não urinava há doze horas. À entrada no setor de internação, estava acordada, consciente, afebril, hidratada, com FC de 150 bpm e PA de 100 x 60 mmHg, sem outras alterações ao exame físico, além da evidenciada em região cervical com edema, áreas equimóticas e descamativas. Foi iniciada antibioticoterapia com cefalosporina de 3.ª geração e expansão volêmica. Foram coletados exames. Evoluiu rapidamente com alteração do nível de consciência e muita sonolência, sendo submetida à intubação orotraqueal. Após expansão total com 60 mL/kg de cristaloide, ainda mantinha perfusão periférica de 5 s, FC de 160 bpm e PA de 90 x 55 mmHg, sem diurese. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta quanto ao diagnóstico mais provável e à conduta a ser adotada.
Choque tóxico estreptocócico pós-varicela com edema progressivo, equimose e choque refratário → Clindamicina + Vasoativo.
O quadro clínico de rápida progressão de edema, equimose, febre, choque refratário a fluidos e história recente de varicela é altamente sugestivo de choque tóxico estreptocócico, uma complicação grave de infecções por Streptococcus pyogenes. A conduta inclui antibióticos (cefalosporina + clindamicina) e suporte hemodinâmico com drogas vasoativas.
O choque tóxico estreptocócico (STSS) é uma forma grave e rapidamente progressiva de infecção invasiva por Streptococcus pyogenes (Estreptococo do Grupo A), caracterizada por choque e falência de múltiplos órgãos. É frequentemente associado a infecções de pele e tecidos moles, e a varicela é um fator de risco bem estabelecido, pois as lesões cutâneas servem como porta de entrada para a bactéria. O quadro clínico típico inclui febre, hipotensão, rash eritematoso difuso (que pode evoluir para descamação), e evidência de disfunção orgânica (renal, hepática, respiratória, coagulopatia). A rápida progressão do edema, com áreas equimóticas e descamativas, e a refratariedade à expansão volêmica, como descrito no caso, são sinais de alarme para uma infecção grave e choque. O tratamento do STSS exige antibioticoterapia agressiva e suporte intensivo. A associação de clindamicina à penicilina ou cefalosporina de terceira geração é fundamental, pois a clindamicina tem a capacidade de inibir a produção de toxinas superantígenas, que são os principais mediadores da síndrome. Além disso, a rápida instituição de drogas vasoativas é essencial para manter a perfusão orgânica em casos de choque refratário a fluidos.
Sinais incluem febre alta, hipotensão, taquicardia, rash escarlatiniforme, descamação, edema e dor desproporcional à lesão, além de disfunção de múltiplos órgãos (renal, hepática, respiratória).
A clindamicina é crucial porque, além de sua ação bactericida, ela inibe a síntese de proteínas bacterianas, incluindo as toxinas superantígenas que são responsáveis pela síndrome do choque tóxico.
A varicela (catapora) é um fator de risco importante para infecções secundárias graves por Streptococcus pyogenes, incluindo fasciite necrosante e choque tóxico estreptocócico, devido à quebra da barreira cutânea e imunossupressão transitória.
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