Choque Séptico por Urosepse Obstrutiva: Conduta Urgente

UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2026

Enunciado

Mulher, 58 anos, DM2 e história de nefrolitíase, chega com febre, calafrios e dor lombar direita há 24 h, evoluindo com confusão. Exame: PA 82/50 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 ipm, T 39,1 °C, SpO2 93% AA. Laboratório: leucócitos 21.000/mm³ (12% bastões), creatinina 3,2 mg/dL (prévia 1,1), plaquetas 110.000/mm³, lactato 5,7 mmol/L, pH 7,25, HCO3¯ 18 mEq/L, diurese 0,2 mL/kg/h. Condutas já realizadas nas primeiras 60–90 min: hemoculturas, lactato (planejada redosagem), piperacilina-tazobactam EV, 30 mL/kg de cristalóide, início de norepinefrina (0,2 µg/kg/min) para PAM alvo ≥ 65 mmHg (atual PAM 62 mmHg). Ultrassom point-of-care: hidronefrose direita. USG de beira-leito com cálculo hiperecogênico de ~10 mm em ureter proximal. Teste de elevação passiva das pernas: variação do VTI < 10% (não responsivo a mais volume). Qual é a melhor próxima conduta?

Alternativas

1. A) Solicitar descompressão urinária emergente com manutenção de antibiótico e suporte hemodinâmico.
2. B) Administrar novo bolus de 30 mL/kg de cristalóide visando redução do lactato.
3. C) Trocar norepinefrina por dopamina para tentar aumentar o débito urinário.
4. D) Indicar hemodiálise de urgência para correção da acidose láctica como medida inicial.
5. E) Adicionar hidrocortisona em altas doses e postergar a intervenção urológica até estabilização completa.

Pérola Clínica

Choque séptico por urosepse obstrutiva → Descompressão urinária emergente = Prioridade após estabilização inicial.

Resumo-Chave

Em pacientes com choque séptico secundário a uma urosepse obstrutiva, a descompressão urinária emergente é a conduta mais importante após a estabilização hemodinâmica inicial e o início da antibioticoterapia; a remoção da obstrução é crucial para o controle da fonte de infecção e a resolução do quadro séptico. A avaliação da responsividade a fluidos é essencial para evitar sobrecarga volêmica.

Contexto Educacional

A urosepse obstrutiva é uma emergência médica que pode rapidamente progredir para choque séptico, exigindo uma abordagem diagnóstica e terapêutica agressiva. A identificação precoce da obstrução, muitas vezes por meio de ultrassom point-of-care, é crucial para o sucesso do tratamento. Uma vez que o diagnóstico é estabelecido, o controle da fonte de infecção através da descompressão urinária emergente torna-se a prioridade máxima, após a estabilização hemodinâmica inicial e o início da antibioticoterapia. O manejo do choque séptico envolve a administração de fluidos e vasopressores, mas é vital avaliar a responsividade a fluidos para evitar sobrecarga. Testes como a elevação passiva das pernas (PLR) ajudam a guiar essa decisão. No cenário de urosepse obstrutiva, mesmo com suporte hemodinâmico e antibióticos, a resolução completa do quadro séptico é improvável sem a remoção da obstrução, seja por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea.

Perguntas Frequentes

Qual a importância do controle da fonte de infecção no choque séptico?

O controle da fonte de infecção é um pilar fundamental no tratamento do choque séptico, pois a remoção ou drenagem do foco infeccioso é essencial para interromper a progressão da sepse e permitir a recuperação do paciente.

Como o ultrassom point-of-care auxilia no diagnóstico da urosepse obstrutiva?

O ultrassom point-of-care (POCUS) permite a rápida identificação de hidronefrose e cálculos renais ou ureterais, confirmando a obstrução do trato urinário como causa da urosepse e guiando a necessidade de descompressão.

Quando indicar a descompressão urinária emergente em urosepse?

A descompressão urinária emergente é indicada em casos de urosepse com obstrução do trato urinário, especialmente quando há sinais de sepse grave ou choque séptico, para aliviar a pressão e permitir a drenagem da infecção.

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