UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2021
Lactente de 7 meses de idade é transferido ao pronto atendimento de hospital de alta complexidade com queixa de febre há dois dias e exantema caracterizado por petéquias e púrpuras nas 12 horas mais recentes. A criança apresenta-se obnubilada, pálida, taquicárdica e com extremidades frias. Tempo de enchimento capilar maior que seis segundos. Mãe refere que a criança está há mais de 24 horas sem apresentar diurese. No serviço de origem, recebeu 60 mL/Kg de soro fisiológico, como expansão intravascular. Está edemaciado, fígado palpável a 8 cm do RCD e com estertores crepitantes em bases pulmonares bilateralmente. Sinais vitais: frequência cardíaca de 202 bpm, frequência respiratória de 12 movimentos por minuto, pressão arterial (PA) de 50 / 11 mmHg. Além da intubação orotraqueal, considere as medidas terapêuticas a seguir.I. Prescrever noradrenalina ou adrenalina, para reestabelecimento da pressão arterial. A seguir, considerar inotrópicos, sobretudo em casos de baixa saturação venosa central.II. Prescrever soro fisiológico em alíquotas de 20 mL/Kg, a cada 20 minutos, até 60 ml/Kg. Após início de diurese e melhora da perfusão periférica, considerar noradrenalina.III. Considerando má perfusão periférica e sinais de baixo débito, prescrever inicialmente dobutamina associada à dopamina em doses baixas para melhora da perfusão renal.IV. Considerar prescrição de vasopressina, associada ou não a corticosteroide sistêmico, se a criança não apresentar melhora da pressão arterial após titulação das catecolaminas. Assinale a alternativa correta.
Choque séptico refratário a fluidos com hipotensão grave → iniciar vasopressor (noradrenalina/adrenalina) imediatamente. Vasopressina e corticoides são opções para choque refratário a catecolaminas.
Em lactentes com choque séptico e sinais de sobrecarga hídrica após expansão inicial, a prioridade é o uso de vasopressores para restaurar a pressão arterial e a perfusão. A administração adicional de fluidos pode agravar a disfunção orgânica, especialmente pulmonar e hepática. Vasopressina e corticosteroides são terapias de resgate para casos refratários.
O choque séptico é uma das principais causas de mortalidade em pediatria, e seu manejo precoce e adequado é crucial. A fase inicial envolve a rápida identificação e a administração de fluidos. No entanto, a expansão volêmica excessiva em pacientes que não respondem pode levar à sobrecarga hídrica e piora da disfunção orgânica, especialmente em pulmões e fígado. É vital reconhecer os sinais de choque refratário a fluidos para escalar a terapia. Quando a hipotensão persiste após a expansão volêmica adequada ou se há sinais de sobrecarga, a introdução de vasopressores como noradrenalina ou adrenalina é prioritária para restaurar a pressão arterial e a perfusão dos órgãos vitais. A escolha do vasopressor e a titulação devem ser guiadas pela resposta clínica e hemodinâmica do paciente. A monitorização contínua é essencial para ajustar as doses e identificar a necessidade de terapias adicionais. Em casos de choque refratário a catecolaminas, a vasopressina pode ser adicionada como um vasopressor não-catecolaminérgico. Além disso, a terapia com corticosteroides sistêmicos deve ser considerada em choque séptico refratário a vasopressores, especialmente se houver suspeita de insuficiência adrenal relativa. O manejo do choque séptico exige uma abordagem dinâmica e individualizada, com reavaliações frequentes para otimizar o suporte hemodinâmico e prevenir complicações.
Os sinais incluem persistência de hipotensão, má perfusão periférica (TPC prolongado, extremidades frias), oligúria/anúria, e evidências de sobrecarga hídrica após a administração de fluidos, como edema, hepatomegalia e estertores pulmonares.
Vasopressores devem ser iniciados imediatamente em pacientes com choque séptico hipotensivo que não respondem à expansão volêmica inicial (geralmente 40-60 mL/kg de cristaloides) ou que apresentam sinais de sobrecarga hídrica.
A vasopressina é um vasopressor de segunda linha, que pode ser adicionada à noradrenalina em choque séptico refratário. Corticosteroides sistêmicos são indicados em choque refratário a vasopressores, especialmente se houver suspeita de insuficiência adrenal relativa.
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