UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2015
Homem de 45 anos de idade, chegou na sala de emergência com choque séptico de foco pulmonar. Após expansão volêmica adequada mantém-se hipotenso sendo iniciada noradrenalina que em 4 horas chegou à dose de 0,8 mcg/kg/min mantendo PA=70/30mmHg, SVO2=80%, FC=100bpm.Considerando que a antibioticoterapia foi feita após 30 minutos da chegada e o lactato de 100mg/dL (normal até 14mg/dL), cite as duas drogas mais importantes para serem administradas neste momento:
Choque séptico refratário a altas doses de noradrenalina + lactato > 100mg/dL → Adicionar Hidrocortisona e Vasopressina.
Em choque séptico refratário, com hipotensão persistente apesar de altas doses de noradrenalina e expansão volêmica, a adição de hidrocortisona (para insuficiência adrenal relativa) e vasopressina (como vasopressor não catecolaminérgico) são as próximas etapas cruciais para restaurar a perfusão e a pressão arterial.
O choque séptico é uma condição de disfunção circulatória e metabólica/celular que se manifesta por hipotensão persistente que requer vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L, apesar de reanimação volêmica adequada. Quando o choque séptico não responde às medidas iniciais, incluindo a expansão volêmica e doses moderadas de noradrenalina, ele é classificado como choque séptico refratário, indicando um prognóstico mais grave. Neste cenário de choque refratário, com noradrenalina em dose muito alta (0,8 mcg/kg/min) e lactato extremamente elevado (100 mg/dL ou ~11.1 mmol/L), a abordagem terapêutica deve ser intensificada. As duas drogas mais importantes a serem consideradas são a hidrocortisona e a vasopressina. A hidrocortisona é administrada para tratar a insuficiência adrenal relativa induzida pela sepse, que pode comprometer a resposta vascular aos vasopressores endógenos e exógenos. A vasopressina, por sua vez, é um vasopressor de segunda linha que atua por meio de receptores V1, complementando a ação da noradrenalina e podendo reduzir a necessidade de doses excessivas de catecolaminas. A SvO2 elevada (80%) neste contexto de choque e hiperlactatemia sugere uma disfunção na extração de oxigênio pelos tecidos, possivelmente devido a shunts microcirculatórios ou disfunção mitocondrial, e não necessariamente uma oferta inadequada de oxigênio. A prioridade continua sendo a estabilização hemodinâmica para restaurar a perfusão. Residentes devem estar aptos a identificar e manejar prontamente o choque séptico refratário, pois a intervenção precoce e adequada é crucial para a sobrevida do paciente.
O choque séptico é considerado refratário quando a hipotensão persiste, exigindo doses muito altas de vasopressores (como noradrenalina > 0,25-0,5 mcg/kg/min) para manter a pressão arterial média (PAM) alvo, mesmo após expansão volêmica adequada. Isso indica falha na resposta aos vasopressores iniciais e requer estratégias terapêuticas adicionais.
A hidrocortisona em dose de estresse (geralmente 200 mg/dia) é indicada em pacientes com choque séptico que permanecem hipotensos apesar de fluidos e vasopressores. Ela atua corrigindo uma possível insuficiência adrenal relativa induzida pela sepse, melhorando a responsividade vascular aos catecolaminas e a estabilidade hemodinâmica.
A vasopressina é um vasopressor não catecolaminérgico que pode ser adicionado à noradrenalina no choque séptico refratário. Ela atua por mecanismos diferentes (receptores V1) e pode ter um efeito sinérgico, permitindo a redução da dose de noradrenalina e melhorando a perfusão tecidual, especialmente em pacientes com deficiência de vasopressina induzida pela sepse.
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