PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2025
Homem, 58 anos, diabético, obeso e com osteoartrose debilitante nos joelhos, foi internado na UTI por infecção grave de pele e partes moles no membro superior esquerdo. Apresentou febre (39,3ºC), taquidispneia (28 irpm), taquicardia (120 bpm), PA de 65x55 mmHg, tempo de enchimento capilar >5s, obnubilação, acidose metabólica, lactato elevado e Pa02/FiO2 <300. Após intubação orotraqueal, reposição volêmica vigorosa e início de vancomicina, meropenem e clindamicina, evoluiu com piora hemodinâmica, necessitando noradrenalina e dobutamina. Apesar das intervenções, o tempo de enchimento capilar seguiu lentificado, o lactato aumentou, e a hipotensão persistiu. Qual é o diagnóstico final e a terapêutica correta neste momento?
Choque séptico com hipotensão persistente apesar de fluidos e vasopressores → choque séptico refratário, considerar corticoide.
O paciente apresenta choque séptico que não respondeu à reposição volêmica vigorosa e à terapia com vasopressores (noradrenalina e dobutamina), caracterizando um choque séptico refratário. Nesses casos, a adição de corticoide (hidrocortisona) é indicada para melhorar a resposta hemodinâmica.
O choque séptico é uma condição grave de disfunção circulatória e celular/metabólica que leva a um aumento do risco de mortalidade. É caracterizado por sepse com necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L, apesar de reposição volêmica adequada. O caso apresentado descreve um paciente com infecção grave que evolui para choque séptico. Após a intubação, reposição volêmica e início de antibióticos de amplo espectro, o paciente piora hemodinamicamente, necessitando de noradrenalina e dobutamina. A persistência da hipotensão, do tempo de enchimento capilar lentificado e do lactato elevado, mesmo com essas intervenções, caracteriza o que chamamos de choque séptico refratário. Isso indica que a resposta inflamatória sistêmica está descontrolada e o sistema cardiovascular não consegue mais responder adequadamente aos vasopressores convencionais. Nesse cenário de choque séptico refratário, as diretrizes atuais recomendam a administração de corticoides em baixa dose (hidrocortisona). A justificativa é que pacientes em choque séptico podem desenvolver uma insuficiência adrenal relativa, onde as glândulas adrenais não conseguem produzir cortisol suficiente para lidar com o estresse extremo da sepse. Os corticoides ajudam a restaurar a responsividade vascular aos vasopressores e a modular a resposta inflamatória, melhorando a hemodinâmica e, potencialmente, o prognóstico.
É definido pela persistência da hipotensão (PAM < 65 mmHg) e/ou sinais de hipoperfusão tecidual (lactato elevado, tempo de enchimento capilar lentificado) apesar da reposição volêmica adequada e do uso de vasopressores em doses elevadas.
Os corticoides (hidrocortisona em baixa dose) são indicados para pacientes com choque séptico refratário, pois podem melhorar a resposta aos vasopressores e reduzir a mortalidade, atuando na disfunção adrenal relativa à sepse e na modulação da resposta inflamatória.
Os pilares incluem reconhecimento precoce, reposição volêmica agressiva com cristaloides, início rápido de antibióticos de amplo espectro, controle do foco infeccioso e uso de vasopressores (noradrenalina como primeira escolha) para manter a pressão arterial média.
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