INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2025
Mulher de 62 anos, com colelitíase sintomática, é admitida em hospital de atenção secundária com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia. Ao exame físico, além da icterícia, a paciente encontra-se com o sensório rebaixado e pressão arterial de 72 x 44 mmHg. O exame de ultrassonografia revelou a presença de dilatação de via biliar por cálculo impactado no colédoco. Foram coletadas hemoculturas e dosagem sérica de lactato, iniciada antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro e foi prescrito resgate volêmico com cristaloide, sendo programada a realização de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) terapêutica. Após cerca de 30 minutos, a paciente mantém pressão arterial média inferior a 65 mmHg. Nesse momento, a conduta prioritária é
Choque séptico refratário a fluidos em colangite grave (Pentade de Reynolds) → iniciar noradrenalina imediatamente.
A paciente apresenta colangite aguda grave com choque séptico (Pentade de Reynolds), que não respondeu à ressuscitação volêmica inicial com cristaloides. Nesse cenário, a prioridade é iniciar um vasopressor, como a noradrenalina, para manter a pressão arterial média e garantir a perfusão orgânica.
A colangite aguda é uma infecção grave do trato biliar, frequentemente causada por obstrução (cálculos, estenoses, tumores) e contaminação bacteriana. A forma grave é caracterizada pela presença da Tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia) associada a sinais de disfunção orgânica, como hipotensão e alteração do estado mental, configurando a Pentade de Reynolds e indicando choque séptico de origem biliar. A rápida identificação e manejo são cruciais para a sobrevida do paciente. O manejo inicial da colangite aguda grave com choque séptico segue os princípios gerais do tratamento da sepse. Isso inclui a coleta de hemoculturas e lactato, início precoce de antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro e ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides. O objetivo é restaurar a perfusão tecidual e a pressão arterial. No entanto, se após a administração de um volume adequado de fluidos (tipicamente 30 mL/kg), a pressão arterial média (PAM) permanecer abaixo de 65 mmHg, o choque é considerado refratário a fluidos. Nesse ponto, a conduta prioritária é a introdução de vasopressores para manter a PAM e garantir a perfusão dos órgãos vitais. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico devido à sua potente ação vasoconstritora e menor incidência de arritmias. Além do suporte hemodinâmico, a drenagem biliar urgente (geralmente por CPRE ou drenagem percutânea) é fundamental para resolver a causa da infecção e deve ser realizada assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável.
A colangite aguda grave é diagnosticada pela presença da Tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, febre, icterícia) associada a disfunção de múltiplos órgãos, como hipotensão, alteração do estado mental, disfunção renal ou hepática. A Pentade de Reynolds é um indicativo de gravidade.
Vasopressores devem ser iniciados quando o paciente mantém hipotensão (PAM < 65 mmHg) apesar de uma ressuscitação volêmica adequada com cristaloides (geralmente 30 mL/kg).
A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, pois atua principalmente nos receptores alfa-1, promovendo vasoconstrição e aumentando a pressão arterial média, com menor impacto na frequência cardíaca e débito cardíaco em comparação com outros vasopressores.
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