SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026
Homem, 65 anos de idade, 70 kg, portador de hipertensão arterial e diabetes mellitus, é admitido com febre e tosse há 2 dias, evoluindo com sonolência e dispneia. Na admissão, apresenta pressão arterial de 75x45 mmHg, frequência cardíaca de 115 bpm, frequência respiratória de 24 rpm e saturação de oxigênio de 87% em ar ambiente. É iniciada ceftriaxona + claritromicina, administrando 2.000 mL de ringer lactato nas três primeiras horas de admissão, sendo também necessário iniciar noradrenalina, que, após 3 horas, está em 0,20 mcg/kg/min para manter pressão arterial média de 65 mmHg. De acordo com as recomendações da Surviving Sepsis Campaign, em qual momento está indicado iniciar a hidrocortisona para esse paciente?
Choque séptico refratário (Nora ≥ 0,25 mcg/kg/min por ≥ 4h) → Iniciar Hidrocortisona 200mg/dia.
A hidrocortisona é indicada no choque séptico quando há necessidade de doses moderadas a altas de vasopressores (≥ 0,25 mcg/kg/min) por pelo menos 4 horas, visando reduzir a duração do choque e a necessidade de suporte pressórico.
O manejo do choque séptico evoluiu para uma abordagem baseada em metas de perfusão e escalonamento terapêutico preciso. A Surviving Sepsis Campaign 2021 refinou a indicação de corticosteroides, sugerindo sua adição apenas quando o paciente permanece hemodinamicamente instável apesar da ressuscitação volêmica adequada e do uso de noradrenalina em doses iguais ou superiores a 0,25 mcg/kg/min por pelo menos 4 horas. Evidências de grandes ensaios clínicos mostram que, embora a hidrocortisona não reduza consistentemente a mortalidade em todos os subgrupos, ela acelera significativamente a resolução do choque e reduz o tempo de ventilação mecânica e permanência na UTI. É fundamental monitorar efeitos adversos como hiperglicemia e hipernatremia durante o tratamento.
A dose padrão recomendada pela Surviving Sepsis Campaign (SSC) e amplamente aceita na literatura (baseada em estudos como ADRENAL e APROCCHS) é de 200 mg por dia. Esta dose pode ser administrada como 50 mg por via intravenosa a cada 6 horas ou através de uma infusão contínua. A escolha entre bólus ou infusão contínua não demonstrou diferença significativa em desfechos clínicos maiores, embora a infusão contínua possa resultar em um controle glicêmico mais estável e menor variabilidade da pressão arterial.
O uso de corticoides baseia-se na teoria da 'insuficiência adrenal relativa' ou 'disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal relacionada à doença crítica'. Em estados de estresse extremo como o choque séptico, a produção endógena de cortisol pode ser insuficiente para a demanda metabólica ou pode haver resistência periférica aos glicocorticoides. A hidrocortisona atua aumentando a sensibilidade dos receptores alfa-adrenérgicos nas paredes vasculares às catecolaminas (como a noradrenalina), ajudando a reverter a vasoplegia e reduzindo o tempo de dependência de vasopressores.
Não. Atualmente, as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign recomendam contra a realização do teste de estímulo com ACTH (cortrosina) para decidir o início da hidrocortisona em pacientes com choque séptico. O teste não se mostrou capaz de identificar com precisão quais pacientes se beneficiariam da terapia com corticoides em termos de mortalidade ou reversão do choque. A decisão deve ser puramente clínica, baseada na dose e no tempo de necessidade de vasopressores.
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