HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2020
Um paciente de 79 anos é admitido no pronto atendimento com um quadro de pielonefrite. Sua pressão arterial encontra-se em 80x42 mmHg, sua frequência cardíaca é de 110 bpm e frequência respiratória de 26 ipm, com presença de confusão mental. Você coleta um par de hemoculturas, inicia antibiótico e realiza expansão volêmica com solução cristalóide. Após a infusão do soro fisiológico o paciente encontra-se com crepitações bibasais e sua pressão está em 76x40 mmHg. Qual seria a conduta mais adequada para esse paciente?
Choque séptico refratário à fluidoterapia + sinais de sobrecarga volêmica → iniciar norepinefrina para manter PAM > 65 mmHg.
Em choque séptico, após a falha da fluidoterapia inicial em restaurar a pressão arterial e com sinais de sobrecarga volêmica (crepitações bibasais), a norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha. Seu objetivo é manter a pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg, melhorando a perfusão orgânica.
O choque séptico é uma condição de disfunção circulatória e celular/metabólica grave, caracterizada por hipotensão persistente que requer vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L, apesar de uma ressuscitação volêmica adequada. A pielonefrite é uma causa comum de sepse, especialmente em idosos. O manejo inicial envolve a identificação e tratamento da fonte de infecção, coleta de culturas e administração precoce de antibióticos de amplo espectro, além da ressuscitação volêmica. A ressuscitação volêmica com cristalóides é a primeira etapa no manejo da hipotensão. No entanto, em pacientes que permanecem hipotensos após a infusão inicial de fluidos (choque séptico refratário) e que desenvolvem sinais de sobrecarga volêmica, como crepitações bibasais, a continuidade da expansão volêmica pode ser deletéria, levando a edema pulmonar e piora da disfunção orgânica. Nesse cenário, a conduta mais adequada é iniciar imediatamente a infusão de vasopressores. A norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico, devido à sua eficácia em aumentar a PAM através da vasoconstrição periférica, com um perfil de efeitos adversos favorável. O objetivo é manter a PAM acima de 65 mmHg para garantir a perfusão adequada dos órgãos vitais. Dobutamina pode ser considerada se houver disfunção miocárdica e sinais de hipoperfusão persistentes após otimização da PAM. Corticosteroides (hidrocortisona) são reservados para pacientes que permanecem em choque refratário apesar de vasopressores e fluidos adequados.
Vasopressores devem ser iniciados quando o paciente permanece hipotenso (PAM < 65 mmHg) apesar de uma ressuscitação volêmica adequada (geralmente 30 mL/kg de cristalóide) ou quando há sinais de sobrecarga volêmica.
A norepinefrina é preferida devido à sua potente ação alfa-adrenérgica, que aumenta a vasoconstrição e a pressão arterial, com menor efeito sobre a frequência cardíaca e menor risco de arritmias em comparação com a dopamina. Ela melhora a perfusão de órgãos vitais.
Sinais de sobrecarga volêmica incluem crepitações pulmonares, edema periférico, aumento da pressão venosa central (PVC) e, em casos graves, edema agudo de pulmão. A presença desses sinais indica a necessidade de cautela na administração de fluidos e a prioridade de vasopressores.
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