INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Um menino, com quatro anos de idade, chegou ao Setor de Emergência com grave alteração na perfusão sistêmica. Sua mãe relatou que o menor estava febril há 20 dias e que não havia feito o tratamento indicado pelo médico para infecção do trato urinário. Foi diagnosticado choque séptico e administrado oxigênio (concentração 100%), providenciado acesso venoso e iniciada a infusão de Soro Fisiológico, 30 ml/Kg em quinze minutos, sendo então realizada a sequência rápida de intubação orotraqueal e instalada ventilação pulmonar mecânica. Após essa conduta, enquanto esperava vaga na Unidade de Cuidados Intensivos, o paciente foi reavaliado e apresentou: Frequência respiratória = 40 irpm, Frequência cardíaca = 140 bpm, tempo de enchimento capilar de cinco segundos, Pressão arterial = 75 x 50 mmHg. As extremidades estavam frias. Diante desse quadro, qual deve ser a conduta para essa criança?
Choque frio pediátrico (extremidades frias + TEC ↑) + hipotensão → Epinefrina (Adrenalina) é a escolha.
No choque séptico pediátrico refratário a volume com sinais de baixa perfusão (choque frio) e hipotensão, a epinefrina é superior à dopamina por sua ação inotrópica e vasopressora combinada.
O choque séptico em pediatria é uma emergência tempo-dependente. A fisiopatologia frequentemente envolve disfunção miocárdica precoce, ao contrário do adulto, onde a vasodilação periférica costuma predominar. Por isso, a manutenção do débito cardíaco é prioritária. O caso apresenta uma criança com choque refratário a volume (já recebeu 30ml/kg), hipotensa e com sinais de vasoconstrição (choque frio). A dopamina em doses alfa-adrenérgicas ou, preferencialmente, a epinefrina, são as drogas indicadas para restaurar a perfusão tecidual. A intubação e ventilação mecânica já realizadas ajudam a reduzir o consumo de oxigênio pela musculatura respiratória, direcionando o fluxo sanguíneo para órgãos vitais.
O choque frio é caracterizado por sinais de má perfusão periférica: extremidades frias, tempo de enchimento capilar (TEC) prolongado (> 2 segundos), pulsos periféricos finos e, em estágios avançados, hipotensão arterial. É o padrão mais comum de choque séptico em crianças, refletindo baixo débito cardíaco e alta resistência vascular sistêmica.
No choque frio pediátrico, o problema principal costuma ser a falência miocárdica (baixo débito). A epinefrina possui forte efeito beta-1 (inotrópico e cronotrópico) e alfa-1 (vasopressor), sendo ideal para aumentar o débito cardíaco. A norepinefrina é reservada para o 'choque quente' (vasodilatado), onde a resistência vascular está baixa.
As diretrizes atuais (Surviving Sepsis Campaign Children) recomendam bólus de 10 a 20 ml/kg de cristaloides isotônicos, reavaliando a criança após cada bólus para sinais de sobrecarga hídrica (hepatomegalia ou estertores). No caso clínico, a criança já recebeu 30 ml/kg e permanece chocada, indicando a necessidade de suporte farmacológico.
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