Choque Séptico Pediátrico: Conduta e Ressuscitação de Emergência

HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2026

Enunciado

Lactente, sexo feminino, com 18 meses, sexo feminino, sem doenças prévias, apresenta quadro febril de até 39,5ºC, tosse e prostração, há dois dias. Há 1 dia apresenta-se letárgica e apresentou episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração de cerca de 5 minutos quando chegou ao pronto-socorro. Na sala de emergência, após administração de uma dose de diazepan, por via retal, houve cessação da crise convulsiva e foi possível obter um acesso venoso periférico. Na avaliação sistematizada em sala de emergência, a paciente apresentava os seguintes dados de exame físico e monitorização: A: via aérea pérvia. B: murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios, boa expansibilidade, FR: 48 ipm. C: FC 158 bpm, BRNF sem sopros, tempo perfusão periférica de 5 segundos, pulsos finos e PA 68x40 mmHg. D: alterna sonolência e chama pela mãe, abre os olhos quando chamada, e retira o membro ao toque e estímulo doloroso. Pupilas isofotorreagentes. Glicemia capilar de 70 mg/dL. E: sem anormalidades percebidas na exposição. A criança é rapidamente encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva. Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais apropriada e urgente nesse momento:

Alternativas

1. A) Reverter os efeitos centrais do benzodiazepínico com flumazenil para melhorar o estado neurológico e, em seguida, iniciar expansão volêmica com solução salina a 0,9% em bolus de 20 mL/kg.
2. B) Iniciar suporte ventilatório não invasivo devido à taquipneia, prescrever dexametasona para reduzir o edema cerebral após a convulsão e avaliar a necessidade de expansão volêmica com solução salina a 0,9% somente se a pressão arterial cair abaixo dos valores de choque compensado.
3. C) Realizar intubação orotraqueal imediata para proteção de via aérea devido à disfunção neurológica, iniciar vasopressores em infusão periférica contínua e aguardar os resultados dos exames laboratoriais antes de prescrever antimicrobianos.
4. D) Administrar bolus de solução salina 0,9%, 20 mL/kg em cerca de 30 minutos, administrar glicose, e iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro somente após a coleta de hemoculturas e cultura de LCR para identificar o patógeno.
5. E) Administrar bolus inicial de cristaloide balanceado de 20 mL/kg em 5–10 minutos, coletar hemoculturas e, sem aguardar seu resultado, iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro por via endovenosa o mais rapidamente possível.

Pérola Clínica

Choque descompensado → Cristaloide 20mL/kg (5-10 min) + Antibiótico imediato (1ª hora).

Resumo-Chave

No choque séptico pediátrico descompensado (hipotensão), a prioridade absoluta é a restauração rápida da volemia com cristaloides e a administração precoce de antibióticos de amplo espectro.

Contexto Educacional

O choque séptico é uma das principais causas de morte em crianças globalmente. O reconhecimento precoce baseia-se em sinais clínicos de perfusão, não apenas na pressão arterial. O caso clínico apresenta um lactente com sinais claros de choque descompensado: hipotensão (PA 68x40 mmHg), tempo de enchimento capilar de 5 segundos e pulsos finos. A conduta correta segue o protocolo da 'Golden Hour', que preconiza: 1) Acesso vascular rápido (venoso ou intraósseo); 2) Ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides; 3) Coleta de culturas e início de antibióticos de amplo espectro na primeira hora. O uso de cristaloides balanceados tem sido preferido em relação ao soro fisiológico para evitar acidose hiperclorêmica. A monitorização da glicemia é fundamental, pois crianças têm baixas reservas de glicogênio e a hipoglicemia agrava o estado neurológico.

Perguntas Frequentes

Qual a definição de choque descompensado na pediatria?

O choque descompensado na pediatria é caracterizado pela presença de hipotensão arterial associada a sinais de má perfusão tecidual (tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos finos, alteração do nível de consciência e oligúria). Diferente dos adultos, as crianças mantêm a pressão arterial por muito tempo através de mecanismos compensatórios (taquicardia e vasoconstrição periférica intensa); portanto, quando a hipotensão surge, indica que os mecanismos de compensação falharam e o risco de parada cardiorrespiratória iminente é altíssimo, exigindo intervenção agressiva e imediata.

Como deve ser feita a expansão volêmica inicial no choque séptico?

A recomendação atual (Surviving Sepsis Campaign e PALS) para o choque séptico em pediatria é a administração de bolus de 20 mL/kg de solução cristaloide (preferencialmente cristaloides balanceados como Ringer Lactato, ou Soro Fisiológico 0,9%) em 5 a 10 minutos. A resposta deve ser reavaliada continuamente, observando sinais de sobrecarga hídrica (hepatomegalia e estertores crepitantes). Em serviços com suporte de UTI, múltiplos bolus podem ser necessários, mas se não houver melhora após 40-60 mL/kg, deve-se considerar o início precoce de drogas vasoativas.

Por que o antibiótico deve ser iniciado antes de exames como o LCR?

No choque séptico, cada hora de atraso na antibioticoterapia está associada a um aumento significativo na mortalidade. Em pacientes instáveis com sinais de choque descompensado, a prioridade é a estabilização hemodinâmica e o controle do foco infeccioso. Procedimentos como a punção lombar são contraindicados em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou sinais de hipertensão intracraniana. Portanto, deve-se coletar hemoculturas rapidamente e iniciar o antibiótico de amplo espectro imediatamente, postergando a coleta de LCR para quando o paciente estiver estabilizado.

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