Choque Séptico Pediátrico: Manejo de Drogas Vasoativas

Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2026

Enunciado

Lactente, sexo masculino, com 8 meses de idade é admitido no pronto socorro com quadro de febre há 24 horas e letargia progressiva. Ao exame físico inicial, apresenta pulsos finos, extremidades frias e marmóreas, Tempo de ENCHIMENTO CAPILAR (TEC) de 4 segundos e débito urinário (< 1 mL/kg/h). Após receber 40 mL/kg de solução balanceada isotônica em 30 minutos, permanece sonolenta e apresenta PA de 68x45 mmHg, com TEC > 3 segundos, pulsos finos e letargia. Considerando esse quadro clínico após a ressuscitação volêmica inicial, qual deve ser a medicação vasoativa de primeira escolha, de acordo com as recomendações mais recentes da Campanha de Sobrevivência à Sepse para Pediatria?

Alternativas

1. A) Dopamina, devido à sua ação inotrópica e vasoativa em choque pediátrico.
2. B) Dobutamina, devido à sua predominante ação inotrópica e cronotrópica, sendo mais indicada em quadros de choque cardiogênico.
3. C) Epinefrina, pois o quadro clínico é compatível com choque com baixo débito cardíaco.
4. D) Vasopressina, para adicionar efeito vasoconstritor em choque refratário a catecolaminas.
5. E) Milrinone, para melhorar a contratilidade miocárdica e reduzir a pós-carga em choque vasodilatado.

Pérola Clínica

Choque pediátrico fluido-refratário → Epinefrina ou Norepinefrina (Dopamina não é mais 1ª linha).

Resumo-Chave

A diretriz atual prioriza adrenalina ou noradrenalina sobre a dopamina no choque séptico pediátrico fluido-refratário, baseando-se em melhor sobrevida e menor taxa de disfunção orgânica.

Contexto Educacional

O manejo do choque séptico em pediatria evoluiu significativamente com a publicação da Surviving Sepsis Campaign International Guidelines (2020). A principal mudança foi o rebaixamento da dopamina como agente de primeira linha. O reconhecimento precoce do choque, baseado em parâmetros clínicos como tempo de enchimento capilar, qualidade dos pulsos e nível de consciência, é crucial. A fisiopatologia do choque pediátrico frequentemente envolve uma redução acentuada no volume sistólico, tornando o suporte inotrópico precoce vital. A epinefrina atua nos receptores alfa-1, beta-1 e beta-2, aumentando a contratilidade miocárdica e a resistência vascular sistêmica de forma dose-dependente, sendo ideal para o fenótipo de baixo débito cardíaco comum em lactentes.

Perguntas Frequentes

Por que a Dopamina não é mais a primeira escolha no choque pediátrico?

Estudos recentes, incluindo ensaios clínicos randomizados, demonstraram que o uso de epinefrina ou noradrenalina está associado a melhores desfechos clínicos, incluindo menor mortalidade e resolução mais rápida do choque em comparação com a dopamina. A dopamina está associada a maiores taxas de infecção hospitalar e supressão endócrina em lactentes, além de ter uma farmacocinética menos previsível nessa faixa etária.

Quando indicar Epinefrina vs Norepinefrina na sepse pediátrica?

A escolha depende do fenótipo clínico, embora a diretriz permita ambas. A Epinefrina é geralmente preferida no 'choque frio' (extremidades frias, TEC prolongado, pulsos finos), que reflete baixo débito cardíaco. A Norepinefrina é a escolha no 'choque quente' (extremidades quentes, TEC rápido, pulsos amplos), caracterizado por baixa resistência vascular sistêmica (vasodilatação).

Qual o volume inicial de cristaloides recomendado na sepse pediátrica?

A recomendação atual sugere bolus de 10-20 mL/kg de solução isotônica (preferencialmente balanceada), podendo chegar a 40-60 mL/kg na primeira hora, desde que não haja sinais de sobrecarga hídrica (hepatomegalia, estertores). Em locais com suporte intensivo, a ressuscitação volêmica deve ser agressiva mas monitorada rigorosamente.

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