Choque Séptico Pediátrico: Manejo Inicial em Emergência

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2022

Enunciado

Pré-escolar de 4 anos, masculino, em pós-operatório recente (D8) de apendicectomia por laparotomia é admitido em consulta devido quadro de dor abdominal com início há 2 dias e piora nas últimas 18 horas, associada à febre aferida (pico de 39 graus), náuseas/hiporexia e vômitos; diurese bastante reduzida há 12 horas. Ao exame físico segmentar, evidenciado palidez cutânea importante, sinais leves de desidratação, extremidades frias e mal perfundidas. Abdome pouco distendido e extremamente doloroso à palpação. RHA (ruídos hidroaéreos) presentes. Cicatriz cirúrgica avaliada e em bom aspecto, sem sinais de infecção. Paciente sonolento, porém choroso ao manuseio...Dados vitais coletados pela enfermagem no momento da triagem:FC (frequência cardíaca)= 150 bpm FR (frequência respiratória)= 28mrpmTemperatura= 38,7 graus PA(pressão arterial não invasiva)= 56/32mmHg..Considerando o caso acima, qual a melhor conduta inicial em Pronto Atendimento para esse paciente?

Alternativas

1. A) Manter paciente monitorizado em sala de emergência e solicitar exame de rotina de abdome agudo. Solicitar acesso venoso para início de hidratação e exames laboratoriais para discussão de reintervenção cirúrgica, na suspeita de pneumoperitônio.
2. B) Manter paciente em setor do Pronto Atendimento, solicitar exames laboratoriais e orientar oferta líquida (água ou soro reidratante oral) devido quadro de sinais leve de desidratação e presença de RHA+ ao exame físico.
3. C) Manter paciente monitorizado em sala de emergência, em jejum. Priorizar acesso venoso para expansão volêmica com cristaloide em alíquota inicial de 20 a 30ml/Kg de peso e iniciar antibiótico de amplo espectro; se possível após coleta de exame de hemocultura.
4. D) Manter paciente em setor do Pronto Atendimento para exames laboratoriais e rotina de abdome agudo, solicitar acesso venoso para priorizar medicações por via parenteral devido à impossibilidade de uso da via digestiva, considerando o status de sonolência do paciente à admissão.
5. E) Manter paciente em setor do Pronto Atendimento, solicitar exames laboratoriais e orientar oferta líquida, considerando o status de sonolência do paciente à admissão.

Pérola Clínica

Criança em pós-op com sinais de choque (hipotensão, taquicardia, má perfusão) → sala de emergência, expansão volêmica imediata, ATB amplo espectro.

Resumo-Chave

O paciente pediátrico em pós-operatório com dor abdominal, febre, hipotensão (PA 56/32 mmHg para 4 anos é choque), taquicardia, sonolência e má perfusão apresenta quadro de choque séptico. A conduta inicial é estabilização em sala de emergência, priorizando acesso venoso para expansão volêmica rápida com cristaloides e início precoce de antibióticos de amplo espectro.

Contexto Educacional

O choque séptico pediátrico é uma emergência médica grave, caracterizada por disfunção circulatória e celular induzida por uma infecção, resultando em má perfusão tecidual e hipóxia. É uma das principais causas de morbimortalidade em crianças, especialmente em pacientes em pós-operatório, onde o risco de infecções secundárias é elevado. O reconhecimento precoce e a intervenção agressiva são determinantes para o prognóstico. A epidemiologia mostra que a sepse e o choque séptico são mais prevalentes em lactentes e crianças pequenas, com taxas de mortalidade que podem chegar a 25-50%. O diagnóstico de choque séptico em crianças pode ser desafiador, pois a hipotensão é um sinal tardio. Sinais precoces incluem taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado, extremidades frias ou quentes, alteração do nível de consciência e oligúria. No caso apresentado, a criança de 4 anos com PA de 56/32 mmHg está hipotensa (PA sistólica normal para 4 anos é > 70 mmHg + 2x idade em anos, ou seja, > 78 mmHg), taquicárdica, sonolenta e com má perfusão, configurando um quadro de choque descompensado. A dor abdominal e febre em pós-operatório de apendicectomia sugerem uma complicação infecciosa intra-abdominal. A conduta inicial no pronto atendimento para choque séptico pediátrico é uma corrida contra o tempo. Prioriza-se a estabilização hemodinâmica em sala de emergência, com monitorização contínua. O acesso venoso é urgente para iniciar a expansão volêmica com cristaloides isotônicos (20-30 mL/kg em bolus, repetidos conforme resposta). Simultaneamente, deve-se coletar culturas (hemocultura, urocultura, etc.) e iniciar antibióticos de amplo espectro o mais rápido possível, idealmente na primeira hora. O jejum é mandatório devido ao risco de aspiração. O prognóstico depende da rapidez e adequação do manejo inicial.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sinais de choque em crianças?

Os principais sinais de choque em crianças incluem taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado (>2 segundos), extremidades frias ou quentes, pulsos diminuídos ou saltitantes, alteração do nível de consciência (irritabilidade, sonolência), oligúria e, em estágios avançados, hipotensão.

Qual a dose inicial de expansão volêmica para choque séptico pediátrico?

A dose inicial recomendada para expansão volêmica em choque séptico pediátrico é de 20 mL/kg de cristaloides isotônicos (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato), administrados rapidamente em bolus de 5 a 10 minutos, podendo ser repetida até que os sinais de má perfusão melhorem ou até um limite de 60 mL/kg ou mais, se necessário.

Por que o início precoce de antibióticos é crucial no choque séptico?

O início precoce de antibióticos de amplo espectro é crucial no choque séptico porque cada hora de atraso na administração de antimicrobianos eficazes está associada a um aumento significativo na mortalidade. A terapia antibiótica deve ser iniciada idealmente dentro da primeira hora após o reconhecimento do choque.

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