Expansão Volêmica no Choque Pediátrico com Congestão

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2025

Enunciado

Uma criança de 3 anos de idade, previamente hígida, foi levada ao pronto‐socorro com febre, prostração, vômitos e taquipneia persistente. Ao exame físico: regular estado geral; febril; anictérica; acianótica. APR: FC 145 bpm; murmúrio vesicular presente; sem ruídos adventícios; FR 60 ipm; APC: frequência cardíaca de 130 bpm; PA 71 x 48; ritmo de galope; abdome: RH +; fígado 2,5 cm do rebordo costal; TEC > 4 segundos; extremidades frias e cianóticas. Neurológico: responde a estímulos dolorosos. Com base nessa situação hipotética, a conduta adequada para essa criança deve ser:

Alternativas

1. A) Expansão volêmica com 20 ml/kg em 5 minutos.
2. B) Expansão volêmica com 30 ml/kg na primeira hora.
3. C) Expansão volêmica com 10 ml/kg em 20 minutos.
4. D) Iniciar droga vasoativa imediatamente, antes da expansão volêmica. E) Expansão volêmica com 20 ml/kg em 5 minutos e diurético.

Pérola Clínica

Sinais de congestão (galope/hepatomegalia) no choque → Expansão cautelosa (10 ml/kg).

Resumo-Chave

A presença de ritmo de galope e hepatomegalia indica disfunção miocárdica ou sobrecarga volêmica, exigindo alíquotas menores de volume para evitar edema agudo de pulmão.

Contexto Educacional

O manejo hemodinâmico na pediatria evoluiu para uma abordagem mais personalizada. O reconhecimento de fenótipos de choque (frio vs. quente) e a detecção de disfunção miocárdica associada à sepse são cruciais. A ressuscitação volêmica deve ser guiada por metas, mas sempre limitada pela segurança clínica. A identificação de sinais de congestão transforma a estratégia de 'bolus agressivo' em 'desafio volêmico controlado', priorizando a estabilidade cardiovascular sem comprometer a função pulmonar.

Perguntas Frequentes

Por que usar 10 ml/kg em vez de 20 ml/kg neste caso?

Embora o protocolo padrão para choque séptico em pediatria sugira expansões de 20 ml/kg, a presença de sinais de insuficiência cardíaca ou sobrecarga de volume (ritmo de galope, hepatomegalia, estertores crepitantes) contraindica volumes altos e rápidos. Nesses cenários, a recomendação é realizar alíquotas menores, de 5 a 10 ml/kg, com monitoramento rigoroso da resposta clínica e dos sinais de congestão para evitar a descompensação respiratória por edema pulmonar.

O que o ritmo de galope e a hepatomegalia indicam no choque?

O ritmo de galope (presença de B3 ou B4) é um sinal clássico de disfunção ventricular e aumento das pressões de enchimento cardíaco. A hepatomegalia (fígado a 2,5 cm do rebordo costal) em uma criança com choque sugere congestão venosa sistêmica por falência do ventrículo direito ou sobrecarga hídrica. Juntos, esses sinais apontam que o coração não está conseguindo lidar adequadamente com o retorno venoso, sugerindo um componente cardiogênico associado ao choque.

Quando iniciar drogas vasoativas na sepse pediátrica?

As drogas vasoativas devem ser iniciadas se o choque persistir após a ressuscitação volêmica inicial adequada (choque fluido-refratário). No entanto, se houver sinais claros de disfunção miocárdica grave ou se o paciente não tolerar volume, o suporte inotrópico (como adrenalina ou dobutamina) deve ser considerado precocemente. No caso em questão, a primeira conduta ainda é a tentativa de expansão cautelosa antes da droga vasoativa isolada.

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