USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Paciente de 10 anos, caiu do balanço há 5 dias, evoluindo com dor em joelho esquerdo e dificuldade para deambular. Há 1 dia, apresentou piora do estado geral, tosse e desconforto respiratório importante, além de rebaixamento do nível de consciência. Ao exame físico: Mau estado geral, FR: 50 ipm, retrações intercostais e subcostais, murmúrio vesicular reduzido bilateralmente, FC: 160 bpm, pressão arterial 70/20 mmHg, pulsos amplos, tempo de enchimento capilar menor que 1 segundo, extremidades quentes e avermelhadas. Presença de edema, calor local e hiperemia em joelho esquerdo. Não houve melhora do quadro após colocação de coxim abaixo de occipício, aspiração de vias aéreas inferiores, intubação com sequência rápida, administração de duas alíquotas de soro fisiológico e início da antibioticoterapia. Como próximo passo do tratamento, é recomendado iniciar droga endovenosa de infusão contínua. Qual droga deve ser iniciada neste momento?
Choque séptico pediátrico refratário a fluidos com pulsos amplos/extremidades quentes → Norepinefrina.
O paciente apresenta sinais de choque séptico quente (pulsos amplos, extremidades quentes, TPC < 1s) refratário a fluidos. A norepinefrina é o vasopressor de escolha para este tipo de choque em pediatria, visando aumentar a resistência vascular sistêmica.
O paciente pediátrico apresenta um quadro de choque séptico, provavelmente secundário a uma osteomielite no joelho esquerdo que evoluiu para sepse. Os sinais de pulsos amplos, extremidades quentes e tempo de enchimento capilar rápido (<1s), associados à hipotensão, são característicos de choque séptico "quente" ou distributivo, onde a vasodilatação periférica é proeminente. A ausência de melhora após intubação, ventilação e duas alíquotas de soro fisiológico (40 mL/kg) indica um choque refratário a fluidos. Nesse cenário, a próxima etapa é a introdução de uma droga vasoativa. A norepinefrina é o vasopressor de escolha para o choque séptico pediátrico refratário a fluidos, especialmente quando há sinais de choque distributivo (quente). Ela atua principalmente como um agonista alfa-adrenérgico, promovendo vasoconstrição e aumentando a resistência vascular sistêmica e, consequentemente, a pressão arterial. É fundamental reconhecer rapidamente os sinais de choque e iniciar o tratamento agressivo, incluindo fluidos, antibióticos e, se necessário, vasopressores. A escolha do vasopressor deve ser guiada pela apresentação clínica do choque (quente vs. frio) e pela resposta inicial à ressuscitação volêmica, visando otimizar a perfusão tecidual e a entrega de oxigênio.
Caracteriza-se por extremidades quentes, pulsos amplos, tempo de enchimento capilar normal ou rápido (<2 segundos), e hipotensão, refletindo vasodilatação periférica.
É indicada quando o choque séptico, especialmente o "quente" ou distributivo, não responde à reposição volêmica adequada, necessitando de um vasopressor para aumentar a resistência vascular sistêmica e a pressão arterial.
No choque séptico, há uma vasodilatação sistêmica generalizada e disfunção miocárdica. A norepinefrina atua predominantemente nos receptores alfa-1, causando vasoconstrição e aumentando a pressão arterial, além de ter um efeito inotrópico menor.
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