CMC - Fundação Centro Médico de Campinas (SP) — Prova 2023
Paciente de 14 anos de idade é internado em leito de terapia intensiva devido a síndrome respiratória aguda grave por provável pneumonia adquirida na comunidade. Tem início dos sintomas há 6 dias com febre, tosse, queda do estado geral e dispneia progressiva. Ao exame físico encontra-se sonolento, obnubilado, corado, hidratado, dispneico, taquipneico, anictérico, acianótico, febril. Hipotenso com bulhas cardíacas rítmicas, taquicárdicas, sem sopros audíveis, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Murmúrio vesicular presente bilateral, abolido em base direita, com alguns estertores crepitantes e percussão submaciça neste mesmo hemitórax. Glasgow 11, pupilas isocóricas. No momento com suporte de oxigênio (máscara não reinalante com fluxo de 10 l/min). Após ressuscitação volêmica adequada, o paciente apresenta os seguintes sinais vitais: Frequência cardíaca: 135 bpm / pressão arterial: 70/30 mmHg / frequência respiratória: 31 ipm / saturação periférica de O2: 89% / temperatura axilar: 37,9ºC. Exames séricos revelaram leucocitose com desvio a esquerda e predomínio de polimorfonucleares associada a plaquetopenia de 42.000mm3. Foram realizados também a radiografia de tórax abaixo e ecografia torácica. Gasometria arterial coletada com suporte de O2 acima descrito: Assinale a alternativa com as principais hipóteses diagnósticas.
Paciente pediátrico com infecção grave, hipotensão refratária a fluidos, disfunção orgânica e acidose mista → choque séptico.
O paciente apresenta sinais de infecção grave (pneumonia, leucocitose, plaquetopenia), hipotensão persistente após ressuscitação volêmica (choque séptico), disfunção orgânica (obnubilação, TPC > 3s, plaquetopenia) e alterações gasométricas compatíveis com acidose metabólica primária (pH baixo, HCO3 baixo) com acidose respiratória superposta (PaCO2 elevada devido à hipoventilação ou falha respiratória).
O choque séptico pediátrico é uma emergência médica grave, caracterizada por uma resposta inflamatória sistêmica desregulada a uma infecção, levando à disfunção orgânica e hipoperfusão tecidual. É uma das principais causas de mortalidade em crianças na terapia intensiva. Residentes devem ser capazes de reconhecer rapidamente os sinais de choque e iniciar o tratamento agressivo. O caso clínico descreve um paciente pediátrico com uma infecção pulmonar grave (pneumonia com derrame pleural), evidências de resposta inflamatória sistêmica (leucocitose com desvio à esquerda, plaquetopenia) e disfunção orgânica (sonolência, obnubilação, tempo de enchimento capilar prolongado, hipotensão persistente após fluidos). A hipotensão refratária à ressuscitação volêmica é o critério definidor de choque séptico. A gasometria arterial revela um pH baixo, bicarbonato baixo e PaCO2 elevada, indicando uma acidose metabólica primária com uma acidose respiratória superposta, refletindo tanto a má perfusão tecidual quanto a falha respiratória. O manejo do choque séptico pediátrico exige uma abordagem rápida e coordenada, incluindo ressuscitação volêmica agressiva, início precoce de antibioticoterapia de amplo espectro, uso de vasopressores para manter a perfusão e suporte orgânico (ventilação mecânica, correção de distúrbios metabólicos). A monitorização contínua dos sinais vitais, perfusão e gasometria é essencial para guiar o tratamento e otimizar o prognóstico. A identificação e tratamento da acidose mista são cruciais para restaurar o equilíbrio ácido-base e a função celular.
Choque séptico é diagnosticado quando, após a administração de 40-60 mL/kg de fluidos isotônicos, o paciente ainda apresenta sinais de má perfusão, como hipotensão, tempo de enchimento capilar prolongado (>2 segundos), pulsos débeis, oligúria ou alteração do estado mental.
A plaquetopenia na sepse indica coagulopatia de consumo e disfunção medular, sendo um marcador de gravidade. A leucocitose com desvio à esquerda reflete a resposta inflamatória sistêmica à infecção bacteriana, com aumento de formas jovens de neutrófilos.
A acidose metabólica primária é caracterizada por pH baixo e HCO3 baixo, enquanto a respiratória primária tem pH baixo e PaCO2 alta. Uma acidose mista ocorre quando há ambos os componentes, com pH baixo, HCO3 baixo e PaCO2 alta, indicando falha em ambos os sistemas de compensação.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo