Choque Séptico Pediátrico: Manejo da Insuficiência Adrenal

UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2020

Enunciado

Sobre o diagnóstico de sepse e choque séptico, que está compatível com o consenso recente sobre a patologia, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) A vasopressina é opção para crianças que não responderam à noradrenalina, com exceção daquelas que apresentam sinais de comprometimento do sistema nervoso central, considerando a ação depressora dessa medicação sobre o eixo hipotálamo- hipófise-adrenal.
2. B) Crianças com choque séptico associado ao comprometimento da função renal devem ser tratadas com dopamina em doses mais baixas, considerando propriedade de melhorar a perfusão renal por meio de ação vasodilatadora exercida sobre receptores dopaminérgicos.
3. C) O comprometimento adrenal deve ser considerado em crianças com choque sépticoque demonstrem refratariedade a catecolaminas, comoadrenalina e noradrenalina, e deve ser tratado sem necessidade de investigação por meio do teste de estímulo com ACTH.
4. D) O tratamento com proteína C recombinante ativada apresenta eficácia e efetividade em crianças com choque séptico, por exercer ação anti-inflamatória e anticoagulante, prevenindo e tratando complicações como coagulação intravascular disseminada.
5. E) Pacientes pediátricos caracterizados por choque quente, que não responderam a volume intravascular administrado e dopamina, deverão ser tratados com adrenalina, considerando a menor ação desta sobre receptores beta-2, quando comparada com noradrenalina.

Pérola Clínica

Choque séptico refratário a catecolaminas → considerar insuficiência adrenal e iniciar corticoide sem teste ACTH.

Resumo-Chave

Em crianças com choque séptico refratário a catecolaminas, a insuficiência adrenal relativa deve ser considerada e tratada empiricamente com corticosteroides, sem a necessidade de realizar o teste de estímulo com ACTH, que não retarda o início do tratamento vital.

Contexto Educacional

A sepse e o choque séptico pediátrico são condições de alta morbimortalidade, exigindo reconhecimento e manejo rápidos. O consenso mais recente sobre sepse pediátrica enfatiza a importância da ressuscitação guiada por metas e o uso precoce de antibióticos e fluidos. O manejo hemodinâmico é crucial, com vasopressores como noradrenalina e adrenalina sendo as escolhas primárias. Um ponto crítico no manejo do choque séptico refratário a catecolaminas é a suspeita de insuficiência adrenal relativa. Nesses casos, as glândulas adrenais podem não ser capazes de produzir cortisol suficiente para lidar com o estresse extremo da sepse. A administração de corticosteroides, como a hidrocortisona, pode melhorar a resposta aos vasopressores e a estabilidade hemodinâmica. É importante ressaltar que, no contexto de choque séptico, o tratamento da insuficiência adrenal presumida deve ser iniciado empiricamente, sem a necessidade de aguardar os resultados do teste de estímulo com ACTH. Esse teste, embora útil em outras situações, pode atrasar o tratamento em uma emergência. A proteína C recombinante ativada, mencionada em uma alternativa, não tem mais eficácia comprovada e não é recomendada para o tratamento da sepse pediátrica.

Perguntas Frequentes

Quando se deve suspeitar de insuficiência adrenal em crianças com choque séptico?

A insuficiência adrenal deve ser considerada em crianças com choque séptico que demonstram refratariedade a catecolaminas, como adrenalina e noradrenalina, ou seja, que não respondem adequadamente à terapia vasopressora inicial para manter a pressão arterial e perfusão.

Qual a conduta para a insuficiência adrenal suspeita em choque séptico pediátrico?

A conduta é iniciar o tratamento com corticosteroides (hidrocortisona) sem a necessidade de investigação prévia por meio do teste de estímulo com ACTH. O benefício do tratamento empírico em pacientes refratários supera o risco de atrasar a terapia vital.

Por que a dopamina não é a primeira escolha para choque séptico em crianças com comprometimento renal?

A dopamina não é a primeira escolha para choque séptico, mesmo com comprometimento renal, pois doses baixas para 'proteção renal' não são mais recomendadas e podem ter efeitos adversos. Noradrenalina ou adrenalina são geralmente preferidas como vasopressores de primeira linha em choque séptico pediátrico.

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