INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Um menino com 8 anos de idade foi encaminhado ao setor de emergência de um hospital pelo Corpo de Bombeiros. À admissão, a mãe do menino relata que, há 3 dias, ele começou a ter febre de 39 ºC e tosse produtiva, com expectoração amarelada. Refere, ainda, que a criança apresentou piora significativa do estado geral nas últimas 24 horas, com redução do débito urinário. Ao exame físico, encontrava-se torporoso, taquicárdico, taquidispneico, hipotenso, com pulsos finos, extremidades frias e cianóticas e enchimento capilar de 5 segundos. Os exames e respectivos resultados são apresentados a seguir: hemograma: leucócitos = 24.000/mm³ (valor de referência: 4.000 a 10.000/mm³) bastões = 15%, segmentados = 50%. Gasometria: alcalose respiratória. Radiografia de tórax: condensação em todo pulmão direito. Nesse caso, nos primeiros 10 minutos, além de iniciar oxigenioterapia e antibioticoterapia, a conduta em relação ao acesso e à expansão volumétrica deve ser:
Choque na criança → Acesso IO (se periférico falhar) + SF 0,9% 20 mL/kg em bólus rápido.
No choque séptico pediátrico descompensado, a prioridade é o acesso rápido (IO se necessário) e expansão com cristaloide isotônico (20 mL/kg).
O choque séptico na pediatria é uma emergência tempo-dependente. A transição do choque compensado para o descompensado (hipotensão) é um sinal de gravidade extrema e falência iminente dos mecanismos compensatórios. O protocolo PALS enfatiza a 'hora de ouro', onde a restauração da perfusão tecidual é o objetivo principal. A escolha do acesso intraósseo reflete a necessidade de velocidade; em mãos treinadas, o acesso IO é obtido em segundos, garantindo a entrega de fluidos e antibióticos. A expansão com 20 mL/kg de cristaloide isotônico visa restaurar o volume circulante efetivo e o débito cardíaco, sendo a pedra angular do tratamento inicial antes do suporte inotrópico.
O acesso intraósseo (IO) deve ser estabelecido imediatamente em crianças com sinais de choque ou parada cardiorrespiratória se o acesso venoso periférico não puder ser obtido de forma rápida (geralmente em até 90 segundos ou 3 tentativas). A medula óssea funciona como uma veia não colapsável, permitindo a infusão de qualquer medicação ou fluido com rapidez. É uma via temporária e segura até que um acesso venoso definitivo seja providenciado.
A recomendação atual para o choque séptico pediátrico é o uso de cristaloides isotônicos (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato). O volume inicial é de 20 mL/kg, administrado em bólus rápido (menos de 5-10 minutos). A resposta deve ser reavaliada após cada bólus, observando sinais de melhora da perfusão (pulso, tempo de enchimento capilar, nível de consciência) e sinais de sobrecarga hídrica (hepatomegalia, estertores crepitantes).
Soluções contendo glicose (como o soro glicofisiológico) não devem ser utilizadas para expansão volêmica rápida no choque. A infusão rápida de glicose pode causar hiperglicemia grave, levando à diurese osmótica (piorando a desidratação) e potencializando lesões neurológicas em estados de isquemia. A glicose deve ser reservada para manutenção ou correção de hipoglicemia documentada, nunca para ressuscitação volêmica.
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