USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente de 2 anos, sexo feminino, sem antecedentes relevantes, apresenta quadro de febre de até 39.8 ºC, vômitos e prostração, há dois dias. Hoje estava sonolenta e apresentou episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração de cerca de 10 minutos, sendo levada ao pronto-socorro. Na triagem, paciente apresentou nova crise convulsiva, sendo levada à sala de emergência. Foi solicitado acesso venoso, cuja obtenção foi malsucedida. Após administração de duas doses da medicação obteve-se controle da crise convulsiva e foi possível obter um acesso venoso periférico. Na avaliação sistematizada em sala de emergência, a paciente apresentava os seguintes dados de exame físico e monitorização: A: Via aérea pérvia. B: Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios, boa expansibilidade, FR 43 ipm. C: 2BRNF sem sopros, tempo de enchimento capilar 5 segundos, pulsos finos. D: Sem resposta verbal e ocular, retira o membro ao estímulo doloroso. Pupilas isofotorreagentes. Glicemia capilar 73 mg/dL. E: Nada digno de nota. Assinale a alternativa que apresenta a conduta correta nesse momento.
Crise convulsiva + Febre + TEC prolongado = Choque Séptico até prova em contrário. Expansão 20ml/kg!
Em pediatria, crises convulsivas associadas a sinais de má perfusão periférica e febre indicam choque séptico. A prioridade é a estabilização hemodinâmica com volume e antibióticos precoces.
O choque séptico pediátrico é uma emergência médica onde a disfunção cardiovascular resulta em oferta inadequada de oxigênio aos tecidos. Diferente dos adultos, as crianças frequentemente apresentam choque 'frio' (baixa contratilidade e alta resistência vascular periférica), manifestado por TEC prolongado e pulsos finos. A crise convulsiva neste cenário pode ser reflexo da hipóxia cerebral ou da própria gravidade da infecção sistêmica. O manejo agressivo com fluidos e suporte inotrópico, se necessário, é crucial para prevenir a falência de múltiplos órgãos.
O diagnóstico de choque séptico em pediatria é eminentemente clínico e não depende da presença de hipotensão, que é um sinal tardio (choque descompensado). Deve-se suspeitar em qualquer criança com febre, alteração do estado mental (irritabilidade ou letargia) e sinais de má perfusão, como tempo de enchimento capilar (TEC) > 2 segundos, pulsos periféricos finos ou ausentes, extremidades frias ou moteamento cutâneo.
A recomendação atual para ressuscitação volêmica inicial no choque séptico pediátrico é a administração de bolus de cristaloides isotônicos (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) na dose de 10 a 20 ml/kg. Deve-se reavaliar o paciente após cada bolus, observando sinais de melhora da perfusão ou sinais de sobrecarga hídrica (hepatomegalia ou estertores crepitantes).
A administração precoce de antimicrobianos de amplo espectro é um dos pilares que mais reduz a mortalidade no choque séptico. Em pediatria, o objetivo é administrar a primeira dose na primeira hora após o reconhecimento do choque ('golden hour'), preferencialmente após a coleta de culturas, mas sem atrasar a medicação caso o acesso seja difícil.
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