Choque Séptico Pediátrico: Quando Iniciar Adrenalina?

PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2025

Enunciado

Lactente de 7 meses de idade, com diagnóstico de choque séptico, está internado na UTI pediátrica. Encontra-se intubado e em ventilação mecânica. Foi expandido com cristaloides, totalizando 60 mL/kg. Dados clínicos atuais: FC= 165 bpm; FR = 30 irpm; PA = 72×45 mmHg; débito urinário de 1,0 mL/kg/h; pulsos periféricos finos; tempo de enchimento capilar de 4 segundos; extremidades frias. Qual a conduta mais adequada?

Alternativas

1. A) Fazer furosemida.
2. B) Expansão com coloide.
3. C) Iniciar adrenalina contínua.
4. D) Nova expansão de cristaloide, 20 mL/kg em vinte minutos.

Pérola Clínica

Choque séptico pediátrico refratário a volume (≥60mL/kg) com sinais de hipoperfusão (choque frio) → iniciar adrenalina.

Resumo-Chave

Após a ressuscitação volêmica inicial (40-60 mL/kg), a persistência de sinais de choque em pediatria indica a necessidade de suporte inotrópico/vasopressor. A adrenalina é a primeira escolha no choque frio devido aos seus potentes efeitos beta e alfa-adrenérgicos.

Contexto Educacional

O choque séptico em pediatria é uma emergência médica com alta mortalidade que exige reconhecimento e tratamento rápidos e agressivos. A abordagem inicial, conforme as diretrizes do PALS (Pediatric Advanced Life Support), foca na ressuscitação volêmica com cristaloides isotônicos, administrados em alíquotas de 20 mL/kg, podendo chegar a um total de 40-60 mL/kg na primeira hora. Quando o paciente persiste com sinais de má perfusão tecidual (taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos finos, extremidades frias) apesar da reposição volêmica adequada, o quadro é definido como choque refratário a volume. Neste momento, a introdução de drogas vasoativas é crucial para restaurar a pressão de perfusão e o débito cardíaco. A escolha do agente depende do perfil hemodinâmico do paciente. No caso de 'choque frio', caracterizado por vasoconstrição periférica e baixo débito cardíaco, a adrenalina (epinefrina) é a droga de primeira linha. Seus potentes efeitos inotrópicos e cronotrópicos (beta-adrenérgicos) aumentam a contratilidade e a frequência cardíaca, enquanto seu efeito vasoconstritor (alfa-adrenérgico) eleva a pressão arterial. Atrasar o início de vasoativos em um choque refratário a volume aumenta o risco de disfunção de múltiplos órgãos e piora o prognóstico.

Perguntas Frequentes

Como diferenciar choque frio de choque quente em pediatria?

O choque frio, mais comum em crianças, caracteriza-se por extremidades frias, pulsos periféricos finos e tempo de enchimento capilar prolongado (>2s), indicando alta resistência vascular sistêmica. O choque quente apresenta extremidades quentes, pulsos amplos e enchimento capilar rápido, refletindo um estado vasodilatado.

Qual a droga vasoativa de escolha no choque séptico pediátrico e por quê?

Para o choque frio (hipodinâmico), a adrenalina (epinefrina) é a primeira escolha por seu potente efeito inotrópico (beta-1) e vasoconstritor (alfa-1). Para o choque quente (hiperdinâmico/vasodilatado), a noradrenalina (norepinefrina) é preferida por seu forte efeito vasoconstritor.

Quais são as complicações da ressuscitação volêmica excessiva em crianças?

A administração excessiva de fluidos pode levar à sobrecarga hídrica, resultando em edema pulmonar, piora da troca gasosa, síndrome compartimental abdominal e aumento da morbimortalidade. Por isso, a reavaliação constante e o início precoce de vasoativos são fundamentais.

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