Manejo do Choque Séptico: Vasopressores e Controle de Foco

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 64 anos encontra-se no 5º dia de pós-operatório de uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 por adenocarcinoma gástrico. Evolui subitamente com redução do débito urinário (20 mL nas últimas 4 horas), confusão mental e livedo em extremidades. Ao exame físico, apresenta-se taquicárdico (frequência cardíaca de 128 bpm) e hipotenso (pressão arterial de 82/46 mmHg). O abdome está distendido, discretamente doloroso à palpação difusa, com ruídos hidroaéreos ausentes. O paciente já recebeu 2.500 mL de Ringer Lactato na última hora, porém a pressão arterial atual é de 86/50 mmHg. Os exames laboratoriais revelam lactato sérico de 5,5 mmol/L, creatinina de 2,1 mg/dL (valor basal de 0,9 mg/dL) e gasometria arterial com pH 7,22 e HCO3 14 mEq/L. Diante do quadro de choque séptico de provável foco abdominal, a conduta imediata mais adequada é:

Alternativas

1. A) Prescrever hidrocortisona 200 mg/dia em infusão contínua, considerando a refratariedade inicial à expansão volêmica e a possibilidade de insuficiência adrenal relativa.
2. B) Encaminhar o paciente imediatamente ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora, priorizando o controle do foco infeccioso antes de qualquer suporte hemodinâmico invasivo.
3. C) Administrar novo bólus de 30 mL/kg de solução cristaloide balanceada e aguardar a estabilização da pressão arterial média antes de considerar o uso de aminas vasoativas.
4. D) Iniciar infusão de noradrenalina, preferencialmente por acesso central, visando PAM ≥ 65 mmHg, e coletar culturas para início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro.

Pérola Clínica

Choque refratário a volume → Noradrenalina imediata + Culturas + Antibióticos de amplo espectro.

Resumo-Chave

No choque séptico, após falha na expansão volêmica inicial, a prioridade é restaurar a PAM ≥ 65 mmHg com vasopressores e iniciar antibioticoterapia precoce após coleta de culturas.

Contexto Educacional

O choque séptico é definido clinicamente por uma infecção suspeita ou confirmada que evolui com hipotensão persistente, exigindo vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e apresentando lactato sérico > 2 mmol/L, apesar da ressuscitação volêmica adequada. No cenário de pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte, como a gastrectomia total, a suspeita de foco abdominal (deiscência de anastomose ou abscesso) deve ser imediata. O manejo baseia-se no 'bundle' de 1 hora, que prioriza a estabilização hemodinâmica rápida para evitar a progressão da disfunção de múltiplos órgãos. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha devido ao seu perfil alfa-adrenérgico potente com menor efeito arritmogênico em comparação à dopamina. O controle do foco (source control) é fundamental e deve ser realizado assim que o paciente estiver minimamente estabilizado.

Perguntas Frequentes

Quando iniciar vasopressores no choque séptico?

Devem ser iniciados se a Pressão Arterial Média (PAM) permanecer abaixo de 65 mmHg apesar da ressuscitação volêmica inicial adequada (geralmente 30 mL/kg de cristaloides) ou se houver hipotensão grave com risco de vida iminente, visando garantir a perfusão tecidual.

Qual a meta de PAM recomendada na sepse?

A meta recomendada pelas diretrizes internacionais, como o Surviving Sepsis Campaign, é manter uma PAM ≥ 65 mmHg. Valores superiores podem ser considerados em pacientes com hipertensão crônica prévia, mas a meta padrão foca no equilíbrio entre perfusão e efeitos colaterais das aminas.

Por que não usar hidrocortisona de rotina no choque séptico?

A hidrocortisona não é terapia de primeira linha. Ela é reservada para pacientes com choque séptico que permanecem hemodinamicamente instáveis e requerem doses crescentes ou moderadas a altas de vasopressores (ex: noradrenalina > 0,25 mcg/kg/min) por pelo menos 4 horas.

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