Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2023
Mulher de 27 anos vai ao PS queixando-se de lombalgia direita muito intensa, náuseas e vômitos. É portadora de lúpus eritematoso sistêmico e está em uso de prednisona 10mg aodia e hidroxicloroquina 400mg ao dia. Nega internações recentes. Ao exame físico, PA: 100x60mmHg, FC: 128bpm, FR: 26ipm, SpO2 94% (aa). Apresenta-se alerta e orientada. O exame cardiovascular revela ritmo cardíaco taquicárdico; as extremidades estão aquecidas e apresentam o enchimento capilar imediato. O exame respiratório revela taquipneia, sem esforço e ausculta normal. O exame do abdome não revela anormalidades. A punhopercussão revela dor na região lombar direita. Exames de laboratório: Hemoglobina: 8.3g/dL (VR 12-16d/dL); Leucócitos: 4.780mm (4.000- 11.000/mm³); neutrófilos: 10.890/mm³ (1.500-7.000/mm³); plaquetas: 78.000/mm³ (150.000-450.000mm³); creatinina: 2.2mg/dL; ureia: 54mg/dL; bilirrubina total: 3,4mg/dL (<1,2mg/dL); bilirrubina direta: 2,0mg/dL (<0,4mg/dL).Assinale a alternativa que apresenta uma conduta INCORRETA:
LES + lombalgia + choque + disfunção orgânica → Pielonefrite complicada/Choque séptico. Hb 8.3 sem sangramento ativo → NÃO transfusão imediata.
A paciente apresenta quadro de choque séptico com provável foco urinário (pielonefrite), agravado pelo LES e uso crônico de corticoide, o que justifica a reposição de hidrocortisona. A anemia (Hb 8.3) não atinge o limiar para transfusão de hemácias em um paciente sem sangramento ativo ou instabilidade hemodinâmica atribuível à anemia.
O choque séptico é uma emergência médica grave, caracterizada por disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Em pacientes com doenças autoimunes como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e em uso crônico de imunossupressores como a prednisona, o risco de infecções graves e a apresentação atípica do choque são maiores, exigindo alta suspeição clínica. A pielonefrite é uma causa comum de sepse de foco urinário, e sua complicação em pacientes imunocomprometidos pode levar rapidamente à disfunção de múltiplos órgãos. O diagnóstico e manejo do choque séptico envolvem o reconhecimento precoce, coleta de culturas, administração de antibióticos de amplo espectro em até uma hora, reposição volêmica e, se necessário, uso de vasopressores. Em pacientes com uso crônico de corticoides, a insuficiência adrenal relativa é uma preocupação, e a administração de hidrocortisona parenteral em dose de estresse é uma conduta essencial. A avaliação laboratorial completa, incluindo hemograma, função renal e hepática, é crucial para identificar disfunções orgânicas e guiar o tratamento. A transfusão de concentrado de hemácias deve ser criteriosa. Em choque séptico, a meta de hemoglobina geralmente é ≥ 7 g/dL, a menos que haja evidências de hipóxia tecidual grave ou sangramento ativo. Transfundir pacientes com Hb > 7 g/dL sem indicação clara pode expô-los a riscos desnecessários. A tomografia abdominal é um exame de imagem fundamental para identificar o foco infeccioso e suas complicações, como abscessos, que podem exigir intervenção cirúrgica ou drenagem.
Em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico, sinais de alerta para choque séptico incluem hipotensão, taquicardia, taquipneia, alteração do estado mental, oligúria e disfunção orgânica (ex: injúria renal aguda, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia), especialmente na presença de um foco infeccioso.
Pacientes em uso crônico de corticoides, mesmo em doses baixas como prednisona 10mg/dia, podem desenvolver supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Em situações de estresse grave como o choque séptico, eles podem não conseguir produzir cortisol suficiente, necessitando de hidrocortisona parenteral (dose de estresse) para prevenir ou tratar uma insuficiência adrenal relativa.
Em pacientes com choque séptico sem sangramento ativo, a recomendação geral é transfundir concentrado de hemácias quando a hemoglobina cai abaixo de 7 g/dL. Valores entre 7-8 g/dL podem ser aceitáveis, e a decisão deve ser individualizada, considerando a presença de isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou outros sinais de hipóxia tecidual.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo