ENARE/ENAMED — Prova 2021
Paciente, 70 anos, masculino, previamente hígido, foi admitido no pronto atendimento devido a quadro de pneumonia bacteriana comunitária, com sintomas de início há 2 dias. Evoluiu com hipotensão severa, insuficiência respiratória e necessidade de intubação endotraqueal. Apresentava PA: 80/40mmHg, FC: 115bpm, FR: 30ipm, SO2: 90% com máscara de alto fluxo de O2, sendo iniciados antibiótico de amplo espectro e medidas de ressuscitação volêmica. O paciente foi encaminhado para a UTI, onde fez exames dentro das primeiras 6h de admissão que estão listados a seguir. (Hemoglobina: 12,6mg/dL, hematócrito: 35,9%, bastões: 18%, ureia: 80 mg/dL, creatinina: 1,5mg/dL, sódio: 138mEq/dL, cloro: 108mEq/dL, potássio: 4,7mEq/dL, ph:7,18, pCO2: 50mmHg, pO2: 86mmHg, HCO3: 23mmol/L, BE:-3, lactato: 1,2mmol/dL, depuração de lactato: 8%, SvcO2:45). Sobre o caso apresentado, assinale a alternativa correta.
Choque séptico com SvcO2 < 70% após fluidos → Considerar inotrópicos (dobutamina) para otimizar DO2.
Em pacientes com choque séptico que permanecem hipotensos ou com sinais de hipoperfusão (como SvcO2 baixa) após ressuscitação volêmica adequada e uso de vasopressores, a dobutamina pode ser considerada para melhorar o débito cardíaco e a oferta de oxigênio aos tecidos.
O choque séptico é uma condição de alto risco de mortalidade, caracterizada por disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. A pneumonia bacteriana comunitária é uma causa comum de sepse e choque séptico em idosos. O manejo inicial agressivo é fundamental para melhorar o prognóstico, focando na identificação e tratamento da infecção, e na estabilização hemodinâmica. A fisiopatologia do choque séptico envolve vasodilatação, disfunção miocárdica, aumento da permeabilidade capilar e má distribuição do fluxo sanguíneo, levando à hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica. A SvcO2 é um marcador da adequação da oferta de oxigênio aos tecidos. Uma SvcO2 baixa (<70%) indica que a oferta não está suprindo a demanda, mesmo após a otimização da volemia. O tratamento inicial inclui antibioticoterapia de amplo espectro precoce, ressuscitação volêmica com cristaloides e uso de vasopressores (noradrenalina) para manter a pressão arterial média. Se a SvcO2 permanecer baixa após essas medidas, a dobutamina, um agente inotrópico, pode ser adicionada para melhorar o débito cardíaco e, consequentemente, a oferta de oxigênio. A acidose mista no paciente reflete tanto um componente respiratório (pCO2 elevado) quanto um leve componente metabólico (BE -3), mas o lactato normal sugere que a principal preocupação é a perfusão e não uma acidose lática grave.
A SvcO2 reflete o balanço entre a oferta e o consumo de oxigênio pelos tecidos. Valores abaixo de 70% indicam hipoperfusão e são um alvo terapêutico na ressuscitação guiada por objetivos para otimizar a oferta de oxigênio.
A dobutamina é considerada quando, após ressuscitação volêmica e uso de vasopressores, o paciente mantém sinais de hipoperfusão (ex: SvcO2 < 70%, lactato elevado) e/ou disfunção miocárdica, visando aumentar o débito cardíaco.
Os objetivos incluem manter PAM > 65 mmHg, SvcO2 > 70%, débito urinário > 0,5 mL/kg/h e normalização do lactato, visando restaurar a perfusão tecidual e a oxigenação.
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