IOVALE - Instituto de Olhos do Vale (SP) — Prova 2022
Homem de 58 anos vem apresentando, nos últimos cinco dias, quadro de erisipela em M,I.E., febre, anorexia e evoluindo com redução do volume urinário. O exame físico mostra: paciente orientado, desidratado ++/4, hipocorado ++/4, FR = 32 IPM, temperatura axilar = 38,2°C, FC = 108 bpm, PA = 90 x 60 mmHg, ritmo cardíaco regular e resultados dos exames complementares: Ht = 26%, Hb = 10%, leucócitos = 14.000/mm3 (15% bastões), glicose = 120mg%, ureia = 86 mg%, creatinina = 1,4mg%, Na = 134, K = 5,2, , pH = 7,28, P02 = 92, PC02 = 29, BE = - 8,3 HC03 = 14 mEq/1. A medida clínica inicial mais apropriada é:
Choque séptico com hipotensão e hipoperfusão → Hidratação venosa vigorosa é a medida inicial mais apropriada.
O paciente apresenta sinais de choque séptico (infecção + disfunção orgânica, hipotensão, taquicardia, acidose metabólica, oligúria). A medida inicial mais crítica é a ressuscitação volêmica com hidratação venosa vigorosa, guiada por parâmetros hemodinâmicos, para restaurar a perfusão tecidual e corrigir a hipotensão, antes de considerar vasopressores ou correção de distúrbios eletrolíticos isolados.
O choque séptico é uma emergência médica com alta morbimortalidade, caracterizado por sepse associada a disfunção circulatória e metabólica celular e tecidual. A identificação precoce e o manejo agressivo nas primeiras horas são cruciais para a sobrevida do paciente. A erisipela, como no caso apresentado, pode ser uma porta de entrada para infecções sistêmicas graves, levando à sepse e ao choque. O paciente apresenta sinais clássicos de choque séptico: hipotensão (PA 90x60 mmHg), taquicardia (FC 108 bpm), taquipneia (FR 32 IPM), oligúria (redução do volume urinário), e evidências laboratoriais de hipoperfusão e disfunção orgânica (acidose metabólica com pH 7.28, BE -8.3, HCO3 14 mEq/L, ureia e creatinina elevadas). A medida inicial mais apropriada e de maior impacto na sobrevida é a ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides, visando restaurar a perfusão tecidual e a pressão arterial. O protocolo de manejo da sepse preconiza a administração rápida de cristaloides (30 mL/kg nas primeiras 3 horas) e a administração de antibióticos de amplo espectro. A monitorização da resposta à fluidoterapia, através de sinais vitais, débito urinário, lactato sérico e, quando disponível, parâmetros hemodinâmicos mais invasivos como a pressão venosa central, é fundamental. Somente após a otimização da volemia, se a hipotensão persistir, deve-se iniciar vasopressores como a noradrenalina. A correção de distúrbios eletrolíticos ou acidobásicos isolados, sem abordar a causa subjacente da hipoperfusão, é secundária e menos eficaz.
O choque séptico é diagnosticado quando há sepse (infecção + disfunção orgânica) e hipotensão persistente, que requer o uso de vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg, e um lactato sérico > 2 mmol/L, mesmo após ressuscitação volêmica adequada.
A hidratação venosa é crucial para corrigir a hipovolemia relativa e absoluta frequentemente presente no choque séptico, restaurando o volume intravascular e a perfusão tecidual. Isso melhora a entrega de oxigênio aos órgãos e pode reverter a hipotensão, reduzindo a necessidade de vasopressores.
Vasopressores, como a noradrenalina, devem ser considerados se a hipotensão persistir após a administração de fluidos intravenosos em bolus (geralmente 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas) e se houver sinais de hipoperfusão. A meta é manter uma PAM ≥ 65 mmHg.
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