FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2023
Homem, 78 anos; viúvo; aposentado; residente em área distante dos serviços de saúde; ex-tabagista (CT 44 anos maço; cessou há 20 anos/SIC); portador de hipertensão arterial, diabetes mellitus com história de febre intermitente há 4 dias sem calafrios ou sudorese, tosse produtiva com secreção espessa e amarela; taquidispneia; FR 40 irpm; uso de musculatura acessória; Sat O2 AA 89%; não teve COVID-19; pulsos artérias com pequenas amplitudes; PA 100 x 60 mmHg; FC 102 bom; oligúria; importante queda do estado geral. Chega ao pronto socorro levado por familiares; conduzido pela equipe médica assistente multidisciplinar à sala de emergência; bradpneico; nível de consciência rebaixado; expressando palavras desconexas (GSG 8). Considerando a condição clínica na qual chega o paciente, o tratamento mais adequado na admissão será:
Idoso com sepse grave/choque séptico + rebaixamento nível de consciência (GSG ≤ 8) + insuficiência respiratória → Intubação orotraqueal e VM.
Pacientes idosos com sepse grave e choque séptico frequentemente evoluem com insuficiência respiratória e rebaixamento do nível de consciência. Um Glasgow ≤ 8 é indicação formal para intubação orotraqueal para proteção de via aérea e suporte ventilatório, sendo a prioridade na admissão para estabilização.
O paciente idoso, com múltiplas comorbidades como hipertensão arterial e diabetes mellitus, é particularmente vulnerável a infecções graves e suas complicações, como sepse e choque séptico. O quadro clínico apresentado, com febre, tosse produtiva, taquidispneia (FR 40 irpm), uso de musculatura acessória, saturação de oxigênio de 89% em ar ambiente, hipotensão (PA 100x60 mmHg), taquicardia (FC 102 bpm), oligúria e importante rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 8), configura um quadro de choque séptico com insuficiência respiratória aguda e comprometimento neurológico grave. Nesse cenário de gravidade, a prioridade máxima no pronto-socorro é a estabilização do paciente, com foco na via aérea, respiração e circulação. A insuficiência respiratória evidente e o rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 8) são indicações absolutas para a intubação orotraqueal e o acoplamento à ventilação mecânica. A intubação garante a proteção da via aérea contra aspiração, otimiza a oxigenação e a ventilação, e reduz o trabalho respiratório, permitindo que o paciente direcione energia para combater a infecção e se recuperar do choque. Outras medidas, como a coleta de gasometria arterial, são importantes, mas secundárias à garantia de uma via aérea e ventilação adequadas. A ventilação não invasiva (VNI) seria contraindicada devido ao rebaixamento do nível de consciência, que aumenta o risco de aspiração. A tomografia de tórax, embora útil para identificar a causa da pneumonia, não é a conduta inicial mais adequada diante de um paciente instável e com risco iminente de parada cardiorrespiratória. O tratamento do choque séptico envolve, além do suporte ventilatório, a reposição volêmica agressiva, o uso de vasopressores e a antibioticoterapia de amplo espectro precoce.
As principais indicações incluem insuficiência respiratória aguda (taquipneia, uso de musculatura acessória, hipoxemia grave), rebaixamento do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow ≤ 8) e instabilidade hemodinâmica refratária.
A VNI com CPAP seria inadequada para um paciente com rebaixamento do nível de consciência (GSG 8) e insuficiência respiratória grave, pois há alto risco de broncoaspiração e falha da terapia, exigindo suporte ventilatório invasivo.
Um Glasgow ≤ 8 é um limiar crítico que indica a incapacidade do paciente de proteger sua própria via aérea, tornando a intubação orotraqueal mandatória para prevenir aspiração e garantir ventilação adequada.
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