Manejo do Choque Séptico e Infecções de Tecidos Moles

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 68 anos, portador de Diabetes Mellitus tipo 2 (com controle glicêmico irregular) e Doença Renal Crônica estágio G3a (creatinina basal de 1,5 mg/dL), procura a emergência devido à piora de uma lesão em membro inferior direito. Há quatro dias, iniciou quadro de eritema e calor local, tendo sido prescrita Cefalexina 500 mg via oral a cada 6 horas. Apesar do uso regular da medicação, a área de vermelhidão progrediu para a coxa, surgiram bolhas com conteúdo sero-hemorrágico e o paciente passou a apresentar prostração intensa e episódios de desorientação nas últimas 12 horas. Ao exame físico inicial, apresenta-se sonolento (Escala de Coma de Glasgow 13), com mucosas secas e tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Sinais vitais: Pressão Arterial de 82 x 48 mmHg; Frequência Cardíaca de 124 bpm; Frequência Respiratória de 28 irpm; Temperatura axilar de 39,2 °C; Saturação de O₂ de 91% em ar ambiente. O membro inferior direito apresenta edema importante, eritema difuso com bordas mal delimitadas, presença de bolhas e dor intensa à palpação, inclusive em áreas sem eritema visível. Diante do quadro clínico e da suspeita de sepse com foco em tecidos moles, qual a conduta imediata mais adequada?

Alternativas

1. A) Realização de Tomografia Computadorizada de urgência do membro para descartar fascite necrosante antes da administração de fluidos ou antibióticos.
2. B) Início imediato de Noradrenalina em acesso periférico para atingir PAM > 65 mmHg, coleta de culturas e administração de Cefazolina venosa.
3. C) Administração de 30 mL/kg de cristaloide balanceado, coleta de lactato e hemoculturas, seguida de início imediato de Piperacilina-Tazobactam e Vancomicina.
4. D) Expansão volêmica cautelosa com 500 mL de soro fisiológico devido à disfunção renal e início de Ceftriaxona associada à Clindamicina.

Pérola Clínica

Choque séptico → 30mL/kg cristaloide + Culturas + ATB amplo espectro na 1ª hora.

Resumo-Chave

O tratamento da sepse com foco em tecidos moles exige ressuscitação volêmica agressiva e cobertura antibiótica para patógenos Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios.

Contexto Educacional

O quadro clínico descreve um paciente com choque séptico de foco cutâneo, com alta suspeita de infecção necrotizante de tecidos moles (fascite necrosante). A presença de bolhas, dor além das bordas do eritema e disfunção orgânica (alteração do nível de consciência e hipotensão) indicam gravidade extrema. O manejo deve seguir o 'bundle' da primeira hora da Surviving Sepsis Campaign. A ressuscitação volêmica com 30 mL/kg é mandatória, mesmo em pacientes com DRC, para restaurar a perfusão tecidual. A antibioticoterapia deve ser de amplo espectro e iniciada imediatamente após a coleta de culturas. Além disso, em casos de suspeita de fascite necrosante, a avaliação cirúrgica precoce para desbridamento é fundamental, pois o tratamento clínico isolado apresenta altíssima mortalidade.

Perguntas Frequentes

Qual o volume de cristaloide recomendado na ressuscitação inicial?

A recomendação da Surviving Sepsis Campaign é de pelo menos 30 mL/kg de cristaloides (preferencialmente balanceados) nas primeiras 3 horas para pacientes com hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L.

Por que utilizar Vancomicina e Piperacilina-Tazobactam neste caso?

Essa combinação garante cobertura contra Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios, que são patógenos frequentes em infecções graves de tecidos moles em pacientes diabéticos.

Quais sinais sugerem fascite necrosante em vez de celulite simples?

Dor desproporcional ao achado físico, presença de bolhas hemorrágicas, crepitação, rápida progressão do eritema e instabilidade hemodinâmica precoce são sinais de alerta para infecção necrotizante.

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