FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2023
Homem de 47 anos, com queixa de lesões bolhosas em membro inferior direito há 3 dias, evoluindo com febre e prostração. Relata ferimento corto-contuso há 1 semana, em pé direito, após queda de motocicleta. Ao exame físico, apresentava-se com PA 70 x 40 mmHg, FC 145 bpm, lesões bolhosas em toda região anterior de coxa direita. Perfusão preservada. Gasometria arterial evidenciou acidose metabólica discreta e hiperlactatemia. Após a coleta de culturas, qual a próxima conduta?
Choque séptico + lesões bolhosas + ferimento prévio → Fasciíte necrosante + ressuscitação volêmica + ATB empírico (Oxacilina).
O quadro clínico de choque (PA 70x40, FC 145, hiperlactatemia) associado a lesões bolhosas e ferimento prévio sugere fortemente uma infecção de partes moles grave, como fasciíte necrosante, que pode evoluir para choque séptico. A conduta inicial, após culturas, é a ressuscitação volêmica agressiva (30 mL/kg em 1-3 horas) e antibioticoterapia empírica de amplo espectro, cobrindo Gram-positivos (como Oxacilina para S. aureus) e Gram-negativos, além de anaeróbios, dependendo do contexto. A opção C menciona 30 mL/kg em 3 horas e oxacilina, que é um início razoável, embora a velocidade da infusão possa ser mais rápida em choque. No entanto, comparando as alternativas, é a mais adequada para o cenário.
O caso descreve um paciente em choque séptico com uma infecção de partes moles grave, provavelmente fasciíte necrosante, desencadeada por um ferimento. A fasciíte necrosante é uma emergência cirúrgica caracterizada por uma infecção rapidamente progressiva que destrói fáscias e tecidos moles, com alta morbidade e mortalidade. O reconhecimento precoce e o manejo agressivo são cruciais para a sobrevida do paciente. O diagnóstico é clínico, baseado na rápida progressão, dor intensa, sinais de toxicidade sistêmica e achados cutâneos como bolhas e necrose. A presença de choque (hipotensão, taquicardia, hiperlactatemia) indica gravidade. A conduta inicial, após a coleta de culturas para identificação do patógeno, envolve a ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides para estabilizar a hemodinâmica do paciente, conforme as diretrizes de sepse. Simultaneamente, deve-se iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro, cobrindo Gram-positivos (incluindo MRSA, se houver risco), Gram-negativos e anaeróbios. A oxacilina é uma boa escolha para cobrir Staphylococcus aureus sensível e Streptococcus pyogenes, patógenos comuns. No entanto, em casos de fasciíte necrosante, a cobertura deve ser mais abrangente, muitas vezes incluindo carbapenêmicos ou piperacilina-tazobactam, associados a clindamicina (para toxinas) e vancomicina (para MRSA). Além disso, o desbridamento cirúrgico urgente é fundamental e não deve ser postergado. A questão foca na conduta imediata após culturas, e a reposição volêmica com antibiótico é o passo seguinte.
Sinais de alerta incluem dor desproporcional ao exame físico, bolhas, crepitação, edema e eritema rapidamente progressivos, além de sinais sistêmicos de sepse ou choque.
A ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides é crucial para restaurar a perfusão tecidual e reverter a hipovolemia relativa e absoluta que ocorre no choque séptico, guiada por metas hemodinâmicas.
A oxacilina é um antibiótico betalactâmico com boa cobertura para Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA) e Streptococcus pyogenes, patógenos comuns em infecções de pele e partes moles, incluindo fasciíte necrosante.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo