MedEvo Simulado — Prova 2026
Um paciente de 68 anos, com histórico de hiperplasia prostática benigna e episódios recorrentes de infecção urinária, é levado à emergência com quadro de prostração, febre e confusão mental há 24 horas. Ao exame físico inicial, apresenta-se taquipneico (FR 28 irpm), com frequência cardíaca de 118 bpm e pressão arterial de 82/46 mmHg. O tempo de enchimento capilar é de 6 segundos. Após a infusão rápida de 1.000 mL de Ringer Lactato, a pressão arterial mantém-se em 84/48 mmHg. À ausculta pulmonar, notam-se estertores crepitantes em bases bilateralmente. O POCUS pulmonar revela a presença de múltiplas linhas B em campos anteriores e laterais. Analise a imagem da veia cava inferior obtida durante a avaliação ecográfica à beira leito e assinale a conduta mais adequada para este momento.
Hipotensão persistente + sinais de congestão (linhas B no POCUS) → Iniciar noradrenalina precocemente.
No choque séptico, a persistência da hipotensão após carga inicial de fluidos, associada a sinais de congestão pulmonar (estertores e linhas B), contraindica novos bolus de cristaloides e exige o início imediato de vasopressores.
O manejo do choque séptico evoluiu para uma estratégia de 'ressuscitação guiada por metas dinâmicas'. Embora a recomendação clássica seja de 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas, essa conduta deve ser individualizada. Pacientes com sinais de congestão pulmonar precoce (estertores, linhas B ao POCUS) ou disfunção cardíaca prévia não devem receber volumes excessivos, pois a sobrecarga hídrica está associada a maior mortalidade, tempo de ventilação mecânica e lesão renal aguda. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha. Seu início precoce (nas primeiras 1-2 horas) ajuda a recrutar o volume estressado venoso, melhora o retorno venoso e previne a hipotensão profunda prolongada, que é o principal determinante de má perfusão orgânica. O uso do POCUS à beira-leito tornou-se indispensável para avaliar tanto a responsividade a fluidos (colapsabilidade da veia cava) quanto a tolerância aos mesmos (presença de edema pulmonar).
Sim. As diretrizes atuais, incluindo o Surviving Sepsis Campaign, recomendam o início precoce de noradrenalina para restaurar a pressão arterial média (PAM ≥ 65 mmHg), mesmo que o acesso venoso central ainda não tenha sido estabelecido. Deve-se utilizar um acesso periférico calibroso, preferencialmente em veias proximais (fossa antecubital), com monitorização rigorosa do sítio de infusão para evitar extravasamento e necrose tecidual.
As linhas B são artefatos verticais que surgem da pleura e indicam a presença de fluido no interstício pulmonar (síndrome intersticial). No contexto de um paciente recebendo reposição volêmica, o surgimento ou aumento de linhas B sugere que o paciente atingiu o limite de sua tolerância volêmica e está desenvolvendo edema pulmonar. Isso indica que novos bolus de fluido podem ser prejudiciais, agravando a hipoxemia sem melhorar o débito cardíaco.
A meta inicial padrão é uma Pressão Arterial Média (PAM) ≥ 65 mmHg. Em pacientes idosos ou com histórico de hipertensão crônica, alguns estudos sugerem metas levemente superiores, mas a evidência atual (estudo 65) reforça que 65 mmHg é adequado para a maioria. O objetivo é garantir a perfusão orgânica sem causar toxicidade excessiva por catecolaminas.
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