USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Caso 1 Mulher, 65 anos, queixa-se de dor crônica em joelhos quando anda, com piora ao longo do dia. Nega febre ou perda de peso. Apresenta antecedente de diabetes, dislipidemia e hipertensão, em controle clínico regular. No exame clínico, encontra-se com índice de massa corpórea de 32 kg/m² e hipotrofia dos quadríceps bilateralmente. Há aumento de volume dos joelhos com crepitações na flexão ativa e discreto varismo. No joelho direito, há leve aumento de temperatura e derrame discreto. Exames complementares mostraram hemograma sem alterações e proteína C-Reativa de 8 mg/L. Três meses após a consulta, a paciente foi atendida em pronto atendimento municipal e encaminhada ao pronto-socorro de hospital terciário por disúria, dor lombar e febre há 3 dias. Não tem antecedentes relevantes. O exame clínico inicial apresentou regular estado geral, PA 80x42 mmHg, FC 120 bpm, T axilar 38,4ºC. Encontrava-se confusa, com pontuação na escala de coma de Glasgow de 12 e má perfusão periférica. Semiologia pulmonar normal. Apresentava posição antálgica e dor à punho-percussão lombar.Posteriormente, a paciente foi transferida à Unidade de Terapia Intensiva. Durante as primeiras horas de evolução, foi sedada, entubada e foram locados cateter venoso central e monitorização invasiva da pressão arterial. Após uma hora da introdução de tratamento específico adequado e expansão volêmica, apresentou PA 84x50 mmHg e FC 108 bpm.Permanece com má perfusão periférica. Semiologia pulmonar normal. Teve débito urinário de 30 mL nas últimas duas horas. O eletrocardiograma e a monitorização estão apresentados. Considerando os dados de monitorização, qual é a conduta mais adequada?
Choque séptico + pulmão limpo + má perfusão → Persistir na expansão volêmica guiada por metas.
No manejo inicial do choque séptico, a prioridade é a restauração da volemia. A ausência de congestão pulmonar (semiologia normal) permite a continuidade da reposição volêmica para otimizar o débito cardíaco antes ou em conjunto com vasopressores.
O choque séptico é definido por uma necessidade de vasopressor para manter a PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L apesar da ressuscitação volêmica adequada. Este caso ilustra uma paciente com urosepse evoluindo com disfunção de múltiplos órgãos (renal, neurológica e cardiovascular). A estabilização hemodinâmica segue a lógica da 'Early Goal-Directed Therapy', embora adaptada por estudos recentes (como PROCESS e ARISE), mantendo o foco na restauração da perfusão tecidual. A fisiopatologia envolve vasodilatação mediada por citocinas, hipovolemia relativa e absoluta, e depressão miocárdica associada à sepse. A decisão de continuar a expansão volêmica baseia-se na ausência de sinais de 'flood' pulmonar, sugerindo que o coração ainda opera na porção ascendente da curva de Frank-Starling. O manejo adequado reduz a progressão para falência renal anúrica e melhora o prognóstico neurológico.
A expansão volêmica deve ser criteriosamente avaliada através de parâmetros de fluido-responsividade. Clinicamente, sinais de congestão pulmonar (estertores crepitantes) ou evidências radiológicas de edema agudo são limitadores clássicos. Na ausência de congestão e mantendo sinais de hipoperfusão (como tempo de enchimento capilar lentificado, oligúria ou lactato elevado), a reposição deve continuar. Métodos dinâmicos, como a variação da pressão de pulso (VPP) ou o levantamento passivo das pernas, são superiores aos parâmetros estáticos para guiar essa decisão no ambiente de terapia intensiva, garantindo que o volume adicional resulte em aumento efetivo do débito cardíaco sem causar dano por sobrecarga hídrica.
Historicamente utilizada por seus efeitos cronotrópicos e inotrópicos, a dopamina caiu em desuso como primeira linha no choque séptico devido a evidências de maior incidência de eventos arrítmicos e maior mortalidade em subgrupos específicos quando comparada à noradrenalina. A noradrenalina é o vasopressor de escolha por sua ação alfa-1 adrenérgica potente, que promove vasoconstrição eficaz com menor impacto na frequência cardíaca, sendo mais segura e eficiente para restaurar a pressão arterial média (PAM) em estados de vasodilatação extrema característicos da sepse.
A monitorização invasiva da pressão arterial (PIB) é fundamental em pacientes em choque para garantir uma leitura fidedigna e em tempo real da pressão arterial média (PAM). Em estados de má perfusão periférica e uso de vasopressores, a medida não invasiva (manguito) frequentemente subestima a pressão real. Além disso, a análise da onda de pulso arterial permite o cálculo de parâmetros dinâmicos de fluido-responsividade, essenciais para guiar a terapia volêmica de forma individualizada, evitando tanto a hipovolemia persistente quanto a hiper-hidratação deletéria.
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