Choque Séptico Abdominal: Manejo Inicial e Indicações Cirúrgicas

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2015

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 34 anos, procedente do Interior do Estado, apresentando quadro de dor tipo cólica difusa no abdome que localizou na fossa ilíaca direita há cerca de 5 dias, sendo tratado pela infecção urinária com sulfametoxazol e trimetropim oral e sintomáticos pelo médico do Posto de Saúde local. Evoluiu de forma insatisfatória com piora do quadro doloroso, queda do estado geral, distensão abdominal, febre alta e vômitos, sendo transferido para Manaus. À admissão apresentava-se em regular estado geral, torporoso, pálido ++/4, taquicárdico, taquipneico, anictérico e hipotenso. Refere não urinar há cerca de 12 horas. Seu abdome é distendido, difusamente doloroso à palpação, mais intensamente em fossa ilíaca direita com irritação peritoneal difusa. Sobre a abordagem deste paciente, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) Leucocitose expressiva, níveis hidroaéreos difusos e acidose metabólica são alterações prováveis na avaliação inicial.
2. B) A avaliação da pressão venosa central deste paciente, que deve estar baixa, é parâmetro útil para a reposição hídrica e possível indicação de aminas vasoativas.
3. C) Devido ao grave choque séptico instalado, há indicação de intervenção cirúrgica imediata no momento da admissão deste paciente.
4. D) Há indicação clara de antibioticoterapia de largo espectro com cobertura principalmente para bactérias gram-negativas e anaeróbias, porém sem indicação para o uso de antifúngicos sistêmicos no momento.

Pérola Clínica

Choque séptico abdominal grave → Estabilização hemodinâmica e ATB antes da cirurgia definitiva.

Resumo-Chave

Em pacientes com choque séptico de origem abdominal, a prioridade inicial é a estabilização hemodinâmica com fluidos e vasopressores, além da antibioticoterapia de largo espectro. A intervenção cirúrgica definitiva deve ser realizada após a otimização clínica, a menos que haja uma indicação cirúrgica emergencial absoluta que não possa esperar.

Contexto Educacional

O choque séptico de origem abdominal é uma condição grave, frequentemente decorrente de perfurações de vísceras ou infecções intra-abdominais complicadas. A rápida identificação e manejo são cruciais para a sobrevida do paciente, sendo um tema de grande relevância em provas de residência e na prática clínica. A apresentação clínica pode ser insidiosa, como no caso de uma apendicite que evolui para peritonite difusa. A fisiopatologia envolve uma resposta inflamatória sistêmica desregulada à infecção, levando à disfunção orgânica e hipotensão. O diagnóstico é clínico, com suporte laboratorial (leucocitose, acidose metabólica) e de imagem. A suspeita deve ser alta em pacientes com dor abdominal progressiva, sinais de irritação peritoneal e instabilidade hemodinâmica. O tratamento inicial foca na estabilização hemodinâmica (fluidos, vasopressores), controle da infecção (antibióticos de largo espectro cobrindo Gram-negativos e anaeróbios) e controle da fonte (cirurgia). É fundamental ressaltar que a cirurgia, embora necessária, deve ser realizada após a otimização das condições clínicas do paciente, evitando-se a intervenção em um paciente em choque descompensado, a menos que a fonte não possa ser controlada de outra forma.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de choque séptico abdominal grave?

Sinais incluem dor abdominal difusa com irritação peritoneal, hipotensão, taquicardia, taquipneia, alteração do estado mental, oligúria e febre alta, indicando disfunção orgânica.

Qual a conduta inicial no manejo do choque séptico abdominal?

A conduta inicial envolve ressuscitação volêmica agressiva, início precoce de antibióticos de largo espectro, suporte vasopressor se necessário e busca ativa pela fonte da infecção para controle.

Quando a cirurgia é indicada em pacientes com choque séptico abdominal?

A cirurgia é indicada para controle da fonte da infecção, mas geralmente após estabilização hemodinâmica. Em casos de instabilidade refratária ou sangramento incontrolável, a intervenção pode ser mais precoce.

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