USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente do sexo feminino de 52 anos de idade, hipertensa, admitida na sala de emergências com hipótese diagnóstica de sepse de foco pulmonar. Encontra-se confusa, hipotensa com PA 80x42 mmHg (PAM: 55 mmHg), extremidades frias e tempo de enchimento capilar de 6. Iniciada antibioticoterapia empírica com ceftriaxone e claritromicina intravenosos. Realizada prova volêmica com 500 mL de Ringer Lactato, sem reversão do quadro. ⦁ POCUS Pulmonar: Lung sliding preservado + Linhas B bilaterais, sem outras alterações. ⦁ POCUS Cardíaco: VTI: 18 (VR > 17). ⦁ Exame de imagem de veia cava inferior a seguir: Assinale qual é a melhor conduta terapêutica no momento atual.
Choque séptico refratário a fluidos + VTI normal/alto + Linhas B → Iniciar noradrenalina, pode ser em acesso periférico proximal.
Em choque séptico com hipotensão persistente após prova volêmica e evidências de débito cardíaco adequado (VTI normal/alto) ou congestão pulmonar (Linhas B), o próximo passo é iniciar vasopressores. A noradrenalina é a primeira escolha e pode ser iniciada em acesso periférico proximal em emergências.
O choque séptico é uma condição de emergência caracterizada por disfunção circulatória e celular/metabólica grave, com hipotensão persistente que requer vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg, apesar de uma reposição volêmica adequada. O manejo inicial é crítico e envolve a administração precoce de antibióticos e fluidos. Após uma prova volêmica inicial (geralmente 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas), se a hipotensão persiste, o paciente é considerado refratário a fluidos. Nesse ponto, a avaliação hemodinâmica, muitas vezes guiada por POCUS (Point-of-Care Ultrasound), torna-se essencial. Achados como um VTI (Velocity Time Integral) normal ou elevado e a presença de linhas B bilaterais no POCUS pulmonar sugerem que o débito cardíaco pode estar adequado ou que há risco de congestão, e que mais fluidos podem ser prejudiciais. Nesse cenário, a introdução de vasopressores é imperativa. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha devido à sua eficácia em aumentar a PAM e melhorar a perfusão. Embora o acesso venoso central seja o ideal para infusão contínua de vasopressores, em situações de emergência e choque grave, a noradrenalina pode ser iniciada temporariamente em um acesso venoso periférico de grosso calibre e proximal, sob monitorização rigorosa, para evitar atrasos no tratamento que possam impactar negativamente o prognóstico.
Vasopressores devem ser iniciados quando o paciente permanece hipotenso (PAM < 65 mmHg) após uma prova volêmica inicial adequada, indicando choque refratário a fluidos e necessidade de suporte vasopressor para manter a perfusão.
O POCUS (Point-of-Care Ultrasound) auxilia na avaliação da responsividade a fluidos (VCI, VTI), função cardíaca e presença de congestão pulmonar (linhas B), guiando o manejo e evitando sobrecarga hídrica.
Sim, em situações de emergência e choque grave, a noradrenalina pode ser iniciada temporariamente em um acesso venoso periférico de grosso calibre e proximal, enquanto se aguarda a obtenção de um acesso venoso central, minimizando o atraso no tratamento.
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