HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2024
Mulher de 60 anos, diabética e hipertensa em tratamento regular com hidroclorotiazida e metformina, trazida por familiares ao pronto-socorro. Relatam que há 5 dias apresentou lesão hiperemiada na região pré-tibial da perna esquerda, junto a febre não aferida e dor local. Como houve aumento da lesão, procuraram UPA há 3 dias, onde foi prescrita cefalexina 500mg a cada 6 horas, que iniciou no mesmo dia. Entretanto, a lesão seguiu aumentando e hoje a paciente está confusa, sonolenta e desorientada. Ao exame clínico, GCS=14 (desorientação), FC= 112bpm, PA= 80/60mmHg, FR= 16ipm, SatO2=95% em ar ambiente, glicemia capilar = 185mg/dL. Exame cardíaco, pulmonar e abdominal sem alterações. Sem rigidez nucal. Lesão hiperemiada extensa, com calor local e edema em toda a face anterior da perna esquerda, com pequenas bolhas esparsas. Após avaliação inicial, enquanto aguarda os resultados dos exames coletados, a prescrição deve incluir:
Sepse com hipotensão refratária → Choque séptico: iniciar fluidos (Ringer/SF) 30mL/kg + vasopressores se PAM < 65 mmHg.
A paciente apresenta sinais de sepse (infecção + disfunção orgânica - confusão, sonolência) evoluindo para choque séptico (hipotensão persistente apesar de fluidos, ou necessidade de vasopressores). A conduta inicial é ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides e, se a hipotensão persistir, iniciar vasopressores para manter a PAM. A cobertura antibiótica deve ser ampla e precoce.
A sepse e o choque séptico são emergências médicas com alta mortalidade, especialmente em pacientes idosos e com comorbidades como diabetes e hipertensão. A identificação precoce e o manejo agressivo são fundamentais. A paciente do caso apresenta um quadro de infecção de pele e partes moles (celulite) que evoluiu com sinais de disfunção orgânica (confusão, sonolência) e hipotensão, caracterizando choque séptico. O manejo inicial do choque séptico segue o "bundle" de 1 hora, que inclui a coleta de culturas, início de antibióticos de amplo espectro, administração de cristaloides para ressuscitação volêmica e, se necessário, vasopressores. A ressuscitação volêmica deve ser feita com 30 mL/kg de cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) nas primeiras 3 horas. A reavaliação contínua da resposta é crucial. Se a hipotensão persistir (PAM < 65 mmHg) após a infusão inicial de fluidos, a introdução de vasopressores (noradrenalina é o de primeira escolha) é imperativa para manter a perfusão orgânica. A escolha do antibiótico deve ser empírica e de amplo espectro, cobrindo os patógenos mais prováveis para o foco infeccioso e o perfil do paciente. No caso de celulite grave, a cobertura para Staphylococcus aureus (incluindo MRSA, se aplicável) e Streptococcus pyogenes é essencial. A oxacilina é uma opção para S. aureus sensível, mas em casos de sepse grave, a cobertura para MRSA (vancomicina ou clindamicina) pode ser considerada dependendo do perfil epidemiológico local.
Sepse é definida como disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Choque séptico é um subconjunto da sepse com disfunção circulatória e metabólica profunda o suficiente para aumentar o risco de mortalidade, caracterizado por hipotensão persistente que requer vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L, apesar de ressuscitação volêmica adequada.
A conduta inicial envolve a administração rápida de 30 mL/kg de cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) nas primeiras 3 horas. A resposta deve ser reavaliada continuamente, e se a hipotensão persistir, vasopressores devem ser iniciados.
Antibióticos de amplo espectro devem ser iniciados o mais rápido possível (idealmente na primeira hora) após a coleta de culturas. Para celulite grave evoluindo para sepse, a cobertura deve incluir Staphylococcus aureus (incluindo MRSA, se houver fatores de risco) e Streptococcus pyogenes, podendo-se usar vancomicina ou clindamicina, associadas a um beta-lactâmico se houver suspeita de gram-negativos ou infecção polimicrobiana.
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