Choque Séptico Refratário: Diretrizes de Manejo 2021

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem de 49 anos está internado em UTI com choque séptico de foco pulmonar e em uso de noradrenalina na dose de 0,3 microgramas/kg/min. EF: FC: 115 bpm e PA: 80 x 40mmHg. Possui variação de pressão de pulso menor que 9%. É correto afirmar que as medidas recomendadas pelo Surviving Sepsis Campaign Guideline, 2021, para melhora hemodinâmica, além de aumentar a dose de noradrenalina, são:

Alternativas

1. A) Solução balanceada e hidrocortisona.
2. B) Solução fisiológica e adrenalina.
3. C) Hidrocortisona e vasopressina.
4. D) Dobutamina e adrenalina.

Pérola Clínica

Noradrenalina > 0,25-0,5 mcg/kg/min → Adicionar Vasopressina + Hidrocortisona.

Resumo-Chave

Em pacientes com choque séptico que requerem doses crescentes de noradrenalina, a adição de vasopressina e hidrocortisona melhora o desfecho hemodinâmico e reduz a carga de catecolaminas.

Contexto Educacional

O manejo do choque séptico foca na restauração da perfusão tecidual através de fluidos e vasopressores. A noradrenalina permanece como o vasopressor de primeira escolha. No entanto, quando o paciente não atinge as metas de PAM (geralmente > 65 mmHg) com doses moderadas, estratégias adjuvantes são necessárias. As diretrizes atuais enfatizam o uso precoce de vasopressina para evitar a toxicidade das catecolaminas e o uso de hidrocortisona para modular a resposta inflamatória e a insuficiência adrenal relativa comum no estresse crítico. A monitorização hemodinâmica avançada é essencial para guiar a terapia e evitar a sobrecarga hídrica, especialmente em pacientes com baixa variação de pressão de pulso, que sugere não responsividade a fluidos.

Perguntas Frequentes

Quando adicionar vasopressina no choque séptico?

De acordo com o Surviving Sepsis Campaign 2021, a vasopressina deve ser considerada quando a dose de noradrenalina estiver na faixa de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min para atingir a meta de pressão arterial média (PAM), visando reduzir a dose de noradrenalina e seus efeitos colaterais.

Qual a indicação de hidrocortisona na sepse?

A hidrocortisona intravenosa (dose de 200 mg/dia) é recomendada para pacientes com choque séptico que apresentam instabilidade hemodinâmica persistente e requerem suporte contínuo de vasopressores (geralmente noradrenalina ≥ 0,25 mcg/kg/min por pelo menos 4 horas).

Por que usar vasopressina em vez de aumentar apenas a noradrenalina?

A vasopressina atua em receptores V1a, promovendo vasoconstrição por uma via diferente das catecolaminas. Em estados de choque, ocorre uma deficiência relativa de vasopressina endógena. Sua reposição ajuda a restaurar o tônus vascular e permite a redução da dose de noradrenalina, diminuindo o risco de arritmias e isquemia miocárdica.

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