Manejo Inicial do Choque Séptico e Sepse Grave

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017

Enunciado

Um homem com 38 anos de idade, portador de diabetes melito tipo 1 desde os 12 anos, sem tratamento regular de sua doença de base, foi admitido no centro de tratamento intensivo em razão de quadro de sepse grave. Segundo relato de familiar, o paciente iniciou, há cerca de 4 dias, quadro de tosse produtiva e febre alta. Fez uso de sintomáticos (mucolítico e antitérmico) sem obter melhora. Há 24 horas, passou a apresentar diminuição importante do débito urinário e, há 3 horas, prostração e rebaixamento do nível de consciência. O exame físico demonstra temperatura axilar = 38,6 ºC, frequência cardíaca = 112 bpm, frequência respiratória = 33 irpm (com tiragem intercostal) e pressão arterial = 68 x 40 mmHg. Solicitados exames complementares de urgência, o hemograma revela 26.000 leucócitos/mm³ (valor de referência: 4.000 a 10.000/mm³) e 16% bastões (valor de referência: 0 a 5%). Diante desse quadro, a conduta inicial apropriada deve ser:

Alternativas

1. A) Colher hemoculturas e iniciar imediatamente ressuscitação volêmica e antibioticoterapia direcionada a germes atípicos com claritromicina.
2. B) Colher hemoculturas e iniciar imediatamente ressuscitação volêmica e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro com ceftriaxona e azitromicina.
3. C) Colher secreção traqueal para bacterioscopia e cultura e solicitar tomografia computadorizada de tórax de alta resolução, para definir esquema antibiótico.
4. D) Colher secreção traqueal para bacterioscopia e cultura e solicitar radiografia de tórax em AP no leito, aguardando resultados para início da antibioticoterapia.

Pérola Clínica

Choque séptico → Culturas + Cristaloide (30ml/kg) + Antibiótico de amplo espectro na 1ª hora.

Resumo-Chave

O manejo do choque séptico exige reconhecimento precoce, estabilização hemodinâmica agressiva com fluidos e início imediato de antibióticos após coleta de culturas.

Contexto Educacional

A sepse é uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. No cenário de choque séptico, definido pela necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L após expansão volêmica, o tempo é o fator prognóstico mais importante. A abordagem 'bundle' de 1 hora enfatiza a medição do lactato, coleta de culturas, administração de antibióticos e início de fluidos. Neste caso clínico, o paciente apresenta sinais claros de choque (hipotensão severa) e foco pulmonar (tosse e febre). A conduta B está correta pois contempla a tríade essencial: diagnóstico etiológico (culturas), suporte hemodinâmico (volume) e tratamento específico (antibióticos para PAC grave). O uso de macrolídeos (azitromicina) associado a beta-lactâmicos reduz a mortalidade em pneumonias graves por seu efeito sinérgico e imunomodulador.

Perguntas Frequentes

Qual a prioridade no tratamento do choque séptico?

A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica e o controle do foco infeccioso. Isso envolve a administração rápida de cristaloides (30 ml/kg nas primeiras 3 horas) e o início de antibióticos de amplo espectro idealmente na primeira hora após o reconhecimento do choque, logo após a coleta de hemoculturas.

Por que usar Ceftriaxona e Azitromicina na sepse de foco pulmonar?

Essa combinação oferece cobertura para os principais patógenos da pneumonia adquirida na comunidade, incluindo Streptococcus pneumoniae e germes atípicos como Mycoplasma pneumoniae e Legionella, sendo o padrão-ouro para casos graves que requerem internação em UTI.

Quando indicar vasopressores na sepse?

Vasopressores, preferencialmente a noradrenalina, são indicados quando a PAM permanece abaixo de 65 mmHg a despeito da ressuscitação volêmica adequada ou se houver sinais de hiperlactatemia persistente.

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