Manejo Hemodinâmico do Choque Séptico: Vasopressores

SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2026

Enunciado

Homem, 62 anos, internado por pneumonia adquirida na comunidade, evolui com hipotensão persistente (PA: 78x50 mmHg) e taquicardia (FC: 128 bpm), apesar de reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de cristaloide. Lactato sérico: 4,5 mmol/L. Exames laboratoriais indicam leucocitose e função renal levemente alterada. Qual é a conduta hemodinâmica inicial mais apropriada para o paciente, que apresenta choque séptico refratário à reposição volêmica?

Alternativas

1. A) Manter reposição volêmica e aguardar normalização da pressão arterial antes de iniciar drogas vasoativas.
2. B) Iniciar norepinefrina como primeira droga vasoativa, ajustando a dose para atingir pressão arterial média ≥ 65 mmHg, enquanto continua suporte volêmico e monitoramento de perfusão.
3. C) Iniciar dopamina em dose baixa para suporte renal preferencial, evitando norepinefrina inicialmente.
4. D) Iniciar fenilefrina como primeira linha, pois ela aumenta rapidamente a pressão arterial sem efeitos cardíacos.
5. E) Administrar apenas bolus adicional de cristaloides, sem uso de drogas vasoativas, até a normalização do lactato.

Pérola Clínica

Choque séptico refratário a volume → Norepinefrina precoce para PAM ≥ 65 mmHg.

Resumo-Chave

No choque séptico, a norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha para restaurar a perfusão tecidual quando a reposição volêmica inicial (30 mL/kg) é insuficiente.

Contexto Educacional

O choque séptico é uma subcategoria da sepse em que alterações circulatórias e celulares/metabólicas são graves o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade. Clinicamente, é identificado pela necessidade de vasopressores para manter uma PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L na ausência de hipovolemia. A fisiopatologia envolve vasodilatação mediada por óxido nítrico e disfunção microcirculatória. As diretrizes do Surviving Sepsis Campaign enfatizam o 'bundle' de 1 hora, que inclui a coleta de lactato, hemoculturas, administração de antibióticos de amplo espectro e ressuscitação volêmica. A transição para drogas vasoativas deve ser rápida para evitar a hipoperfusão prolongada, que leva à falência múltipla de órgãos. A monitorização contínua da perfusão (tempo de enchimento capilar, débito urinário e clareamento de lactato) é essencial para guiar o desmame ou escalonamento terapêutico.

Perguntas Frequentes

Qual a primeira droga vasoativa no choque séptico?

A norepinefrina é recomendada como o agente vasopressor de primeira linha no choque séptico. Ela possui potente efeito alfa-1 adrenérgico, promovendo vasoconstrição e aumento da resistência vascular sistêmica, além de um efeito beta-1 moderado que auxilia no débito cardíaco. O objetivo é atingir uma Pressão Arterial Média (PAM) de pelo menos 65 mmHg para garantir a perfusão de órgãos vitais. O início deve ser precoce se a reposição volêmica inicial não restaurar a estabilidade hemodinâmica.

Quando considerar a reposição volêmica insuficiente?

A reposição volêmica é considerada insuficiente quando, após a administração de 30 mL/kg de cristaloides balanceados, o paciente mantém hipotensão (PAM < 65 mmHg) ou níveis elevados de lactato sérico (> 2 mmol/L), indicando hipoperfusão persistente. Nesses casos, o diagnóstico de choque séptico é confirmado e o suporte com vasopressores deve ser iniciado imediatamente, preferencialmente por acesso venoso central, embora o uso periférico temporário seja aceitável para evitar atrasos.

Por que não usar dopamina como primeira escolha?

A dopamina caiu em desuso como primeira linha no choque séptico devido a estudos que demonstraram maior incidência de eventos adversos, especialmente arritmias (taquicardia sinusal e fibrilação atrial), em comparação com a norepinefrina. Além disso, a ideia de 'dose renal' da dopamina foi desmistificada, não havendo benefício comprovado na proteção da função renal. A norepinefrina apresenta um perfil de segurança superior e maior eficácia na reversão da hipotensão distributiva.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.