Manejo da Sepse e Acidose no Paciente Cirrótico

Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem, 55 anos, com histórico de hepatopatia crônica devido à cirrose hepática de etiologia alcoólica, foi admitido na emergência com queixas de febre, confusão mental e astenia intensa. Ao exame físico, apresenta-se hipotenso (PA de 90/60 mmHg), com taquicardia (120 bpm), sinais de encefalopatia hepática e icterícia. Os exames laboratoriais revelam acidose metabólica com ânion gap aumentado, hiperbilirrubinemia, hiperlactatemia e uma alteração no equilíbrio ácido-básico com pH de 7,2 e bicarbonato de 15 mEq/L. A gasometria arterial revela uma PaCO₂ de 30 mmHg. Qual a melhor conduta inicial para o tratamento do desequilíbrio ácido-básico e da septicemia no paciente?

Alternativas

1. A) A administração de bicarbonato intravenoso é essencial para corrigir o pH do paciente e estabilizar o quadro clínico.
2. B) A infusão de lactato de Ringer é a escolha ideal para corrigir o equilíbrio ácido-básico e repor volume no paciente, considerando a acidose metabólica e a hiperlactatemia.
3. C) A realização de diálise de emergência é fundamental para corrigir a acidose metabólica e reduzir o ânion gap, sendo prioritária antes de qualquer outra intervenção.
4. D) A administração de medicamentos para controle de encefalopatia hepática deve preceder o tratamento de acidose metabólica e septicemia.
5. E) A reposição volêmica agressiva com solução salina e o uso precoce de antibióticos são indicadas para estabilizar a pressão arterial e controlar a provável origem infecciosa da septicemia.

Pérola Clínica

Choque séptico → Cristaloides + Antibiótico na 1ª hora; não priorize bicarbonato ou diálise na acidose lática inicial.

Resumo-Chave

A estabilização hemodinâmica com volume e o controle do foco infeccioso são as prioridades absolutas no choque séptico, tratando a causa base da acidose metabólica.

Contexto Educacional

O manejo do paciente cirrótico criticamente enfermo exige reconhecimento precoce da sepse, que muitas vezes se manifesta de forma atípica, como piora da encefalopatia ou insuficiência renal aguda. A acidose metabólica com ânion gap aumentado neste cenário é tipicamente secundária ao acúmulo de lactato por hipóxia tecidual (Tipo A) e redução do clearance hepático de lactato (Tipo B). As diretrizes do 'Surviving Sepsis Campaign' reforçam o 'bundle' da primeira hora: medir lactato, obter hemoculturas, administrar antibióticos de amplo espectro e iniciar cristaloides (30 ml/kg) se hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L. No cirrótico, a escolha do antibiótico deve cobrir germes gram-negativos entéricos e, dependendo do contexto, gram-positivos, visando focos comuns como PBE, infecção urinária ou pneumonia.

Perguntas Frequentes

Qual a primeira medida no choque séptico com acidose lática?

A prioridade é a restauração da perfusão tecidual através da reposição volêmica agressiva (geralmente com cristaloides, como solução salina 0,9% ou Ringer Lactato) e o início imediato de antibióticos de amplo espectro. A acidose lática na sepse é um marcador de hipoperfusão; ao melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos, a produção de lactato diminui e o pH tende a se normalizar.

Por que o bicarbonato não é indicado inicialmente nesta acidose?

O uso de bicarbonato de sódio em acidoses metabólicas com ânion gap aumentado (como a acidose lática da sepse) é controverso e geralmente reservado para pH extremamente baixos (< 7,1) ou disfunção renal grave. O bicarbonato pode causar hipernatremia, sobrecarga volêmica e desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, dificultando a entrega de oxigênio aos tecidos.

Como a cirrose altera o manejo da sepse?

Pacientes cirróticos têm maior susceptibilidade a infecções devido à disfunção imunológica e translocação bacteriana. A sepse é um gatilho comum para descompensações como encefalopatia hepática e insuficiência renal (síndrome hepatorrenal). O manejo deve ser rápido, pois a reserva funcional desses pacientes é limitada, mas a base do tratamento (volume e antibiótico) permanece a mesma da população geral.

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